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Au
cours des dernières années, les données du problème
de l'organisation de la lutte contre les maladies mentales ont, dans notre
pays, été sensiblement modifiées.
En effet, des thérapeutiques et des méthodes nouvelles ont
été mises au point, permettant notamment de réduire
sensiblement la durée d'hospitalisation.
Des efforts importants ont été entrepris pour améliorer
les conditions de vie et de soins des malades hospitalisés, notamment
grâce a l'ouverture de services libres, à l'augmentation
des effectifs du personnel médical, paramédical et soignant,
à l'organisation de la formation professionnelle des élèves
infirmiers et infirmières. La modernisation des locaux des établissements
existants (hôpitaux psychiatriques autonomes, hôpitaux psychiatriques
départementaux, quartiers psychiatriques, hôpitaux psychiatriques
privés faisant fonction de publics) (1) a été commencée
en même temps que la construction d'établissements neufs
est progressivement réalisée.
Enfin, la mise en place dans chaque département d'un réseau
de dispensaires d'hygiène mentale, dont le rôle va en s'accentuant,
s'est accélérée grâce à la réforme
du financement de ces organismes effectuée par le décret
du 20 mai 1955.
La conjugaison de ces éléments nouveaux a eu pour résultat
:
- de modifier considérablement les caractéristiques présentées
par la population admise à l'hôpital psychiatrique ainsi
que par la population présente, comparativement à la période
écoulée. Non seulement le malade entre à l'hôpital
psychiatrique à la suite d'un dépistage effectué
de plus en plus précocement au dispensaire, mais il sort dans un
délai beaucoup plus rapide, grâce aux thérapeutiques
modernes et à la surveillance de postcure organisée au dispensaire
d'hygiène mentale. Par ailleurs, dans la plupart des établissements
la sortie de sujets hospitalisés depuis de longues années
a pu intervenir;
- de transformer corrélativement le rôle joué par
l'établissement psychiatrique qui, de plus en plus, devient un
hôpital spécialisé pour maladies mentales et non plus
un «asile » où étaient placées les personnes
considérées comme dangereuses pour la société.
Dans ces conditions, l'hospitalisation du malade mental ne constitue plus
désormais qu'une étape du traitement, qui a été
commencé et devra être poursuivi dans les organismes de prévention
et de postcure.
Le moment paraît donc venu de faire le point de l'organisation à
prévoir pour permettre de réaliser de nouveaux progrès
dans la lutte contre les maladies mentales.
La présente circulaire a pour but de définir la politique
à suivre dans chaque département, au cours des années
à venir, pour permettre la mise en place d'un dispositif mieux
adapté et plus efficace que jusqu'à présent, et constituant
véritablement une organisation de la lutte contre les maladies
mentales.
Ce dispositif consiste essentiellement à diviser le département
en un certain nombre de secteurs géographiques, à l'intérieur
de chacun desquels la même équipe médico-sociale devra
assurer pour tous les malades, hommes et femmes, la continuité
indispensable entre le dépistage, le traitement sans hospitalisation
quand il est possible, les soins avec hospitalisation et, enfin, la surveillance
de postcure.
Il va sans dire qu'un tel objectif ne peut être atteint d'emblée
; les difficultés matérielles sont en effet nombreuses et
ne pourront se résoudre que peu à peu ; mais chaque département
doit prendre conscience très nettement de ce que toutes les réalisations
partielles qui pourront être envisagées dans le domaine de
la lutte contre les maladies mentales devront désormais s'intégrer
dans le cadre du programme général qui sera établi
selon les instructions de la présente circulaire. Seule la convergence
des efforts dans un sens bien défini permettra de réaliser
un jour, et partout, une organisation entièrement satisfaisante.
La détermination de ce programme suppose l'étude préalable
d'un certain nombre d'éléments ; elle implique en outre
un inventaire précis des ressources disponibles et des besoins
à prévoir.
Ces deux points seront examinés successivement dans les deux premiers
chapitres ; un troisième chapitre donnera le schéma détaillé
du dispositif à instituer.
Enfin, dans un quatrième chapitre seront développées
quelques considérations pratiques.
CHAPITRE
I
BASE DE L'ETUDE ET DOCUMENTS NECESSAIRES
L'étude
de l'organisation à prévoir doit s'effectuer sur la base
des besoins et des ressources du département considéré
et non sur la base de plusieurs départements ou d'une région.
Le principe essentiel de l'organisation de la lutte contre les maladies
mentales est en effet de séparer le moins possible le malade de
sa famille et de son milieu. Il ne saurait être question, en conséquence,
de calculer les besoins d'un département en tenant compte des malades
que son hôpital psychiatrique hospitalise actuellement au titre
d'autres départements. Par contre, comme il est précisé
au chapitre III, à l'intérieur du département, le
programme théorique tendra à déterminer plusieurs
secteurs géographiques qui devront être dotés à
plus ou moins longue échéance d'un équipement complet
en organismes de prévention, d'hospitalisation et de postcure.
Pour établir le programme d'organisation, il convient de disposer
d'un certain nombre d'éléments sur la situation démographique
et économique du département ; ces éléments
sont les suivants :
- Carte du département sur laquelle seront indiqués le ou
les hôpitaux psychiatriques existants dans la ou les zones qu'ils
ont à desservir;
- Tableau sommaire précisant la répartition de la population
du département par arrondissement et dans les principales agglomérations
;
- Tableau de la répartition par âge de la population du département
;
- Précisions sur les moyens de communication.
Les grandes voies du réseau routier et ferré seront soulignées
sur la carte du département.
Toutes indications utiles sur les moyens de communication existant devront
être précisées dans une note annexe.
CHAPITRE
II
INVENTAIRE DES RESSOURCES DISPONIBLES ET DES BESOINS A PREVOIR
Considérations
générales.
Dans la plupart des cas, le problème immédiat qui apparaît
le plus préoccupant est l'encombrement du ou des hôpitaux
psychiatriques existants.
A priori, ce problème paraît devoir être aggravé
dans l'avenir par l'exécution de travaux de modernisation, à
réaliser suivant les directives contenues dans la circulaire séparée
concernant le plan directeur des hôpitaux psychiatriques anciens.
Ces travaux auront, en effet, pour résultat de réduire d'une
façon sensible les possibilités d'encombrement des établissements
au-delà de leur capacité réglementaire. Dans certains
cas même, à plus ou moins longue échéance,
ces réalisations sont susceptibles d'avoir pour résultat
de réduire la capacité réglementaire d'hospitalisation.
C'est pourquoi la construction de lits nouveaux à l'hôpital
psychiatrique existant paraît, à première vue, la
seule solution permettant de régler les problèmes posés
par l'encombrement actuel et à prévoir.
Il n'est pas question de rejeter totalement cette solution à priori
et dans tous les cas ; mais on ne doit la retenir, dans les conditions
précisées au chapitre IV, qu'après une étude
approfondie de tous les problèmes posés par l'organisation
de la lutte contre les maladies mentales dans le département.
A cet effet, il convient de déterminer avec une approximation suffisante
les besoins actuels et à prévoir du département en
matière d'hospitalisation des malades mentaux, en tenant compte
sur ce point du dispositif qui doit être organisé pour réduire
au minimum le nombre des hospitalisations effectuées et leur durée.
Ce dispositif exposé ci-dessous a pour but d'intégrer l'établissement
psychiatrique dans un ensemble extra-hospitalier assurant le dépistage,
les soins sans hospitalisation et la surveillance de postcure.
SECTION 1 : Besoins actuels et à prévoir.
A. - HOSPITALISATION
Il y a lieu d'envisager successivement le problème des enfants
et celui des adultes.
1° Enfants.
Deux catégories d'enfants ont leur place à l'hôpital
psychiatrique, en raison, soit du fait qu'il s'agit de sujets nécessitant
la mise en œuvre de traitements psychiatriques, soit du fait qu'ils
relèvent de techniques de rééducation analogues à
celles qui sont requises pour le traitement des malades mentaux proprement
dits.
- Enfants nécessitant la mise en œuvre de traitements psychiatriques
:
Il est indispensable de créer des services de neuropsychiatrie
infantile, où seront traités en service libre les enfants
du département d'implantation atteints de troubles mentaux. Le
nombre de sujets à prévoir en ce domaine est relativement
réduit, et une bonne organisation de ce service doit permettre
une rotation rapide. C'est dire que l'importance du nombre de lits à
prévoir pour ce type de sujets est faible.
- Enfants relevant de techniques de rééducation :
L'hospitalisation des enfants arriérés profonds du département
est du rôle de l'hôpital psychiatrique chaque fois qu'une
autre solution ne peut être retenue (établissement spécialisé
public ou privé, hospice, etc.).
Les types de services d'enfants répondant à la définition
de l'I.M.P. (enfants éducables et semi-éducables) doivent,
par contre, de préférence, être créés
à l'extérieur de l'hôpital psychiatrique. Cette solution
est souhaitable tant pour le sujet lui-même que pour le fonctionnement
de l'établissement psychiatrique.
Cependant dans l'immédiat, la suppression des I.M.P. existant dans
le cadre des hôpitaux psychiatriques ne peut être envisagée
en raison de l'insuffisance de l'équipement en la matière
dans la plupart des départements, à moins que cette suppression
ne soit compensée par la création de nouvelles possibilités
d'hospitalisation pour les catégories d'enfants intéressées.
De toute manière, l'extension de ces I.M P. ou la création
de services de même nature rattachés à des établissements
psychiatriques doit être évitée dans toute la mesure
du possible. En tout état de cause, l'établissement psychiatrique
ne doit desservir que les besoins propres au département dans lequel
il est implanté.
2° Adultes.
L'étude à effectuer doit tenir compte des éléments
suivants :
a) Origine démographique des malades.
Il convient tout d'abord d'étudier l'origine démographique
de la population traitée à l'hôpital psychiatrique
considéré. Cette étude permettra, dans un certain
nombre de cas, de voir que, dans un avenir plus ou moins rapproché,
l'effectif de la population hospitalière sera sensiblement réduit.
En effet, l'encombrement de certains établissements tient :
- soit au fait que le au les départements voisins ont été
jusqu'à présent insuffisamment équipés ou
même dépourvus de formation spécialisée : c'est
le cas de l'hôpital psychiatrique qui est appelé à
desservir en totalité ou en partie plusieurs départements,
en vertu d'une convention précédemment passée à
cet effet, ou d'un accord tacite ;
- soit au fait que l'établissement a été appelé
précédemment à recevoir par transfert collectif des
malades originaires d'autres départements. Un certain nombre de
ces malades y restent encore en traitement actuellement, mais il n'est
plus prononcé de nouvelles admissions au titre de ces départements.
L'étude entreprise devra faire abstraction de ces malades "
étrangers " au département. Il faut rappeler, en effet,
que la loi du 30 juin 1838 a fait obligation à chaque département
d'assurer l'hospitalisation de ses ressortissants et qu'une collectivité
départementale n'a pas à prendre en charge les dépenses
entraînées par les travaux d'équipement rendus nécessaires
par la présence à l'établissement de malades relevant
d'une autre collectivité.
D'ailleurs, dans bien des cas, la mise en service d'hôpitaux psychiatriques
en construction ou en cours d'étude permettra d'apporter, dans
un délai plus ou moins rapide, la solution à l'encombrement
actuel ou à prévoir dans un certain nombre d'hôpitaux
psychiatriques existants.
b) Amélioration du " rendement " de l'établissement.
Dans l'étude des besoins tels qu'ils se manifestent actuellement,
il conviendra de ne pas perdre de vue que l'aménagement de l'équipement
des hôpitaux psychiatriques et le développement des moyens
thérapeutiques a pour conséquence, chaque fois que le efforts
entrepris en ce sens ont pu être suffisamment poussés, une
réduction des durées de séjour et une diminution
de la " sédimentation hospitalière ".
C'est ainsi que, ces dernières années, l'augmentation de
la population hospitalisée, que l'on constatait depuis la fin de
la dernière guerre, a pu être, dans un certain nombre de
cas, freinée d'une façon très nette, il a même
été possible d'obtenir une réduction légère
de l'effectif des malades présents, malgré l'augmentation
considérable du nombre des admissions enregistrées au cours
de ces dernières années. C'est ainsi, pour prendre un exemple,
que pour tel hôpital psychiatrique, le tableau comparatif suivant
peut être dressé :
Population présente
en 1938 : 728
en 1958 : 699
Entrées et réintégrations
en 1938 : 141
en 1958 : 781
Sorties définitives
en 1938 : 88
en 1958 : 715
Dans cet exemple, qui est loin d'être unique, on peut donc relever
une réduction légère de la population traitée,
alors que le nombre des entrées s'est accru de 450 p. 100 pendant
la période considérée cependant que le nombre des
sorties était augmenté de plus de 700 p. 100.
c) Vieillards.
Dans la détermination des besoins à satisfaire pour les
adultes, une place particulière devra être faite au problème
des personnes âgées.
En principe, la place des personnes âgées est à leur
foyer et éventuellement, dans les maisons de retraite.
Ce n'est qu'exceptionnellement, lorsqu'elles présentent des troubles
mentaux relevant de traitements psychiatriques, qu'elles doivent être
adressées à l'hôpital psychiatrique. Dans la plupart
des cas, une hospitalisation effectuée dans des conditions satisfaisantes,
mettant en œuvre les techniques nécessaires, qui réclament
d'ailleurs un personnel relativement important, devrait permettre de rendre
la personne âgée à son foyer dans un délai
relativement rapide.
En tout état de cause, l'insuffisance de l'équipement du
département desservi en matière de maisons de retraite ne
peut être la justification de besoins élevés en ce
domaine à l'hôpital psychiatrique.
Je vous rappelle, par ailleurs, que, ainsi que je l'ai indiqué
par circulaire du 24 mars 1956 concernant l'établissement du deuxième
plan d'équipement sanitaire, il n'est pas question de créer
des " hospices " psychiatriques pour malades chroniques.
3° Éléments chiffrés.
La norme arrêtée par les experts de l'O.M.S. concernant le
chiffre optimum de capacité d'hospitalisation s'établit,
pour les pays d'Europe occidentale, à 3 lits pour 1 000 habitants.
Ce pourcentage englobe à la fois les besoins concernant les adultes
et les enfants relevant de la neuropsychiatrie infantile.
L'équipement français s'élève, compte tenu
des travaux en cours, à 2,1 lits pour 1000 habitants sur la base
d'une population de 45 millions d'habitants. Or, dans un certain nombre
de pays voisins du nôtre, l'équipement disponible dépasse
largement la norme visée par l'O.M.S.
Cet élément doit donc entrer en ligne de compte pour la
détermination de l'équipement optimum dont le département
doit être doté.
B. - PRÉVENTION, TRAITEMENTS AMBULATOIRES ET POSTCURES
Les besoins réels en lits d'hospitalisation doivent être
corrigés compte tenu des organismes extra-hospitaliers existants
ou à créer grâce auxquels on peut soit éviter
l'hospitalisation, soit la réduire au minimum.
Parmi ces moyens, il faut citer :
- le dispensaire d'hygiène mentale
- l'hôpital de jour
- le foyer de postcure
- les ateliers protégés.
1° Le dispensaire d'hygiène mentale.
Le schéma théorique suivant peut être fourni pour
un département d'importance démographique moyenne :
Il est nécessaire de prévoir au chef-lieu un centre d'hygiène
mentale doté de locaux propres ; il peut être installé
soit dans des locaux indépendants, soit, ce qui paraît préférable,
dans un dispensaire polyvalent. Ce centre doit fonctionner au minimum
quatre fois par semaine. Dans bien des départements le dispensaire,
situé à l'intersection de deux secteurs, confié à
deux équipes médico-sociales distinctes, devra être
conçu de telle façon que ces deux équipes puissent
y exercer en même temps.
Dans toutes les villes de plus de 20 000 habitants, un dispensaire doté
de locaux individuels dans un dispensaire polyvalent est également
à prévoir. Suivant l'importance de la zone desservie, le
travail en deux équipes doit, le cas échéant, être
prévu.
Dans les départements à densité démographique
peu importante, certaines agglomérations de plus de 10.000 habitants
et même certains gros bourgs représentant des pôles
attractifs pour la population environnante doivent être dotés
d'un dispensaire d'hygiène mentale ou d'une section spécialisée
dans un dispensaire polyvalent.
Enfin, des consultations doivent pouvoir être assurées dans
certaines communes suivant une fréquence variable.
2° Hôpital de jour.
Des établissements de ce genre existent depuis longtemps dans certains
pays étrangers (Angleterre, Hollande, États-Unis).
Deux sont en cours de création dans la région parisienne.
L'hôpital de jour est un organisme de traitement, où les
malades sont traités dans la journée, pour regagner leur
foyer chaque soir.
Il est possible de mettre en œuvre dans les établissements
de ce genre la plupart des thérapeutiques modernes, à l'exception
de celles (insulinothérapie par exemple) qui nécessitent
une hospitalisation complète des sujets.
La création et le fonctionnement d'un hôpital de jour sont
relativement peu onéreux puisque les dépenses purement hôtelières
sont réduites, en principe, au seul repas de midi et que la permanence
du personnel soignant n'est pas à prévoir de jour et de
nuit.
Ce type de formation est appelé, tout au moins dans les grosses
agglomérations, à rendre des services extrêmement
importants. Permettant la mise en œuvre de la psychothérapie,
de la chimiothérapie, etc., le traitement en " hôpital
de jour ", chaque fois qu'il est possible, évite la coupure
entre le malade et sa famille et, partant, la désadaptation sociale
du sujet.
La création d'établissements de ce type doit donc être
envisagée dans toutes les zones à densité démographique
importante. Le fonctionnement financier de ces établissements est
à prévoir sur la base d'un prix de journée, comme
dans un établissement d'hospitalisation.
3° Foyers de postcure.
Dans trop de cas, la sortie de certains malades se heurte à des
difficultés d'ordre médico-social : parfois, le malade est
dépourvu de famille, parfois, le retour du sujet dans un foyer
dès sa sortie présente de sérieux inconvénients.
Un milieu de transition est alors nécessaire pour assurer la réadaptation
du malade dans les meilleures conditions possibles.
C'est à cette nécessité que répond le foyer
de postcure.
Conçu sous une forme familiale (20 à 30 lits en moyenne),
les malades y trouvent la solution aux problèmes de la vie courante
(logement et repas). Ils peuvent, pendant leur séjour au foyer,
reprendre contact avec leur métier, mais une surveillance médico-sociale
est exercée pendant cette période de transition sur leur
état de santé.
4° Ateliers protégés.
Il s'agit d'ateliers où les malades, tout en gagnant leur vie,
restent sous surveillance médico-sociale. Ce type d'ateliers peut
être créé notamment dans le cadre de l'hôpital
de jour ou du foyer de postcure.
Hôpitaux de jour, foyers de postcure, ateliers protégés
sont des réalisations qui tenteront surtout les organisations privées
désintéressés agissant, en liaison avec les médecins
des hôpitaux psychiatriques, dans le domaine de l'hygiène
mentale. Mais rien n'empêche les collectivités publiques
intéressées d'en poursuivre elles-mêmes la réalisation.
La mise en place de ces organismes, qui permet de réduire dans
une certaine mesure l'importance des besoins en matière d'équipement
hospitalier, est peu onéreuse et peut donc, en règle générale,
être effectuée relativement facilement.
Le programme d'organisation à établir doit donc insister
tout particulièrement sur le dispositif extra-hospitalier à
mettre en place en ce domaine.
CHAPITRE
III
ORGANISATION DU DISPOSITIF DE LUTTE CONTRE LA MALADIES MENTALES
Les
besoins du département en lits et en organismes de prévention,
de traitement et de postcure étant ainsi déterminés,
il convient d'étudier l'organisation à prévoir pour
cet ensemble.
Ce problème consiste à examiner la place que doit prendre
l'établissement psychiatrique existant dans l'organisation départementale
de la lutte contre les maladies mentales et à déterminer
les répercussions éventuelles que les mesures adoptées
entraîneront, tant sur le fonctionnement de l'établissement
que sur l'équipement du département en matière de
lits pour malades mentaux.
Les buts à atteindre sont les suivants :
1° Entreprendre les soins des malades mentaux à un stade plus
précoce, avec de plus grandes chances de succès, et apporter
aux anciens malades un appui médico-social efficace leur évitant
des récidives. Cette conception entraîne la nécessité
de confier à la même équipe médico-sociale
la charge du malade en cure hospitalière et en pré- et postcure.
Il est, en effet, indispensable que le malade sorti de l'hôpital
psychiatrique retrouve au dispensaire, au foyer de postcure, le médecin
qui l'a traité à l'hôpital psychiatrique. C'est la
condition même pour qu'il accepte cette postcure. Par ailleurs,
nul plus que le médecin de l'hôpital psychiatrique n'est
intéressé au but poursuivi qui est d'éviter des hospitalisations
inutiles ;
2° Éviter la désadaptation qu'entraîne l'éloignement
du malade de son milieu naturel. Il est donc nécessaire que les
établissements, qu'il s'agisse de l'hôpital psychiatrique,
de l'hôpital de jour ou du foyer de postcure, soient facilement
accessibles pour la population qu'ils desservent.
1 - Organisation générale.
Pour atteindre ces buts, l'établissement psychiatrique doit desservir
désormais une aire géographique bien délimitée
et proportionnée à son importance, appelée Secteur.
Dans bien des cas, le secteur desservi par l'établissement psychiatrique
sera le département d'implantation. Chaque service ou groupe de
services de l'hôpital psychiatrique doit prendre en charge une partie
déterminée de ce secteur, que l'on peut appeler " sous-secteur
" et qui doit, par ailleurs, être dotée des organismes
de traitement, de prévention et de postcure nécessaires.
A titre indicatif, un service de deux cents lits, recevant des malades
des deux sexes, comportant son service libre, peut prendre en charge,
sur la base de trois lits pour 1 000 habitants fixée par l'Organisation
mondiale de la santé, un sous-secteur de 67 000 habitants environ.
En fait, les premières années, les populations desservies
devront être bien supérieures en nombre, compte tenu du nombre
de lits disponibles et de l'insuffisance du nombre de médecins
spécialisés.
La notion d'établissement ou de service pour un seul sexe ne peut
être maintenue dans ce cadre. Les médecins-chefs devront
se voir confier un service leur permettant de recevoir les malades des
deux sexes qu'ils auront dépistés au dispensaire et qu'ils
auront à suivre en postcure dans les divers organismes créés
(foyers de postcure, etc.).
Une telle organisation ne soulève aucun problème de principe.
Seules des contingences locales peuvent s'opposer à cette modification
ou la retarder. Cette question ne devra pas être perdue de vue,
de façon à ce que, chaque fois que cela s'avérera
possible et, notamment, à l'occasion d'une redistribution des services,
rendue nécessaire pour l'arrivée d'un nouveau médecin-chef,
elle trouve une solution conforme aux présentes instructions.
Dans le cas où, dans l'immédiat, cette solution ne peut
être retenue, une liaison étroite devra être assurée
entre les deux médecins-chefs qui seront appelés à
effectuer des consultations dans le même sous-secteur.
Dans cette organisation, le médecin du service d'hospitalisation
qui assure les consultations d'hygiène mentale et prend en charge
des organismes extra-hospitaliers visés au chapitre II, travaille
également en équipe avec le personnel propre au service
(assistantes sociales, psychologues, secrétaires, etc.). La caractéristique
de la politique de secteur est que chaque membre de l'équipe extra
ou intra-hospitalière a des contacts quasi journaliers avec tous
les autres.
Ainsi est réalisée de la façon la plus satisfaisante
la continuité des soins ; chaque fois que cela est possible, l'hospitalisation
ou la réhospitalisation est évitée ; l'insertion
ou la réinsertion du malade est faite dans les meilleures conditions,
grâce à la connaissance que l'équipe médico-sociale
a pu acquérir, non seulement du malade, mais encore du milieu économique
et social du secteur et, notamment, des ressources de logement et des
diverses possibilités d'emploi qu'il offre.
II - Cas particuliers
Dans certains cas, il a été créé dans le département
un poste de psychiatre départemental, chargé des dispensaires
d'hygiène mentale. Parfois également un service de neuropsychiatrie
fonctionne dans un centre hospitalier. Enfin, dans certains départements,
il a été fait appel à des médecins de clientèle
privée pour assurer certaines consultations d'hygiène mentale.
Il convient d'intégrer ces activités dans l'organisation
de secteur qui doit être mise en place, compte tenu des remarques
ci-après :
a) Psychiatre départemental.
Dans la plupart des cas, ces postes ont été créés
dans des départements dépourvus d'hôpitaux psychiatriques
et pour pallier provisoirement, dans une certaine mesure, cette absence
d'équipement spécialisé.
Lors de la création de l'établissement il convient d'examiner
si le maintien du poste est nécessaire, compte tenu du nombre de
médecins affectés à l'hôpital psychiatrique.
Dans le cas d'un département d'importance démographique
moyenne, qui sera doté d'un équipement satisfaisant en lits
pour malades mentaux et en personnel médical, le maintien du poste
en tant que psychiatre départemental ne sera pas envisagé,
les praticiens attachés à l'établissement pouvant
assurer, dans le cadre défini ci-dessus, le fonctionnement des
consultations d'hygiène mentale.
Dans le cas de départements importants par leur densité
démographique ou lorsque la création du poste de psychiatre
départemental sera intervenue ou est envisagée pour pallier
certaines contingences locales, deux cas seront à distinguer.
La création du poste a été rendue nécessaire
par le besoin d'intensifier les consultations pour adultes.
Premier cas
- Il est indispensable que l'activité du titulaire du poste s'intègre
dans l'organisation de " secteur " précédemment
définie. Il doit donc d'abord être chargé d'un service
d'adultes à l'hôpital psychiatrique et assurer les consultations
du secteur correspondant à l'importance de son service.
Il sera chargé, en plus, de certaines tâches extra-hospitalières
dans le cadre de la lutte contre les maladies mentales sur le plan départemental
(consultations antialcooliques, consultations d'hygiène mentale
proprement dites, etc.). Ces tâches devront s'intégrer dans
la politique générale du secteur. Compte tenu de ce surcroît
d'attributions, le service dont il sera chargé dans le cadre de
l'hôpital psychiatrique et dans son prolongement extra-hospitalier
pourra être réduit par rapport à celui confié
à ses collègues de l'établissement.
Deuxième cas
- Le psychiatre départemental est essentiellement chargé
de consultations pour enfants :
L'intéressé doit alors, parallèlement, être
chargé d'un ou plusieurs établissements pour enfants inadaptés
du département et notamment du ou des services d'enfants entrant
dans les catégories visées au chapitre II, existant éventuellement
à l'hôpital psychiatrique.
Son activité en consultations d'hygiène mentale pour adultes,
dans le cas où elle resterait nécessaire, devra s'intégrer
dans le travail confié à un des médecins chefs de
l'hôpital psychiatrique.
b) Service de neuropsychiatrie.
Bien entendu, les services de cliniques des villes de faculté,
qui doivent assumer un rôle très particulier, ne sont pas
visés par les directives qui suivent.
Il convient d'examiner dans chaque cas la possibilité d'harmoniser
l'activité du service de neuropsychiatrie avec l'activité
de secteur organisée à partir des services de l'hôpital
psychiatrique.
Certes, le service hospitalier de neuropsychiatrie ne pourra pas, dans
certains cas, assurer le traitement de tous les malades mentaux d'un secteur
déterminé. Il convient donc d'étudier une formule
souple qui permette, en confiant à ce service des fonctions particulières
pour le traitement hospitalier de certains malades dans un secteur donné,
de faire participer le chef de ce service aux tâches extra-hospitalières
de ce même secteur en étroite liaison avec le médecin
de l'hôpital psychiatrique qui recevra des malades de même
origine démographique qui ne pourraient être traités,
en raison de l'importance de leurs troubles, dans le service de neuropsychiatrie.
Cette conception s'oppose donc d'une façon absolue au fonctionnement
du service de neuropsychiatrie en service de triage.
Dans tous les cas où il existe, dans le département, un
service hospitalier de neuropsychiatrie et un hôpital psychiatrique,
le directeur départemental de la santé devra se pencher
tout particulièrement sur le problème de la coordination
entre ces deux services, dans l'esprit des indications qui précèdent.
c) Médecins de clientèle privée.
Compte tenu de l'insuffisance numérique du personnel médical
de l'hôpital psychiatrique du département, susceptible d'effectuer
des consultations d'hygiène mentale, il a été parfois
fait appel à des médecins de clientèle privée
pour assurer des dispensaires.
Cette activité doit, de la même façon, être
intégrée dans le travail confié aux équipes
desservant chaque secteur du département.
CHAPITRE
IV
SOLUTIONS PRATIQUES ET MODALITÉS D'ÉTABLISSEMENT DU PROGRAMME
1.
- Solutions pratiques.
L'étude effectuée pour déterminer, dans le cadre
de l'organisation du secteur à prévoir, l'équipement
optimum en lits et en organismes divers de prévention, de traitement
et de postcure fera apparaître la nécessité de la
création de nouveaux dispensaires, de foyers de postcure, d'hôpitaux
de jour, et permettra par ailleurs de déterminer le nombre de lits
d'hospitalisation dont le département doit disposer.
a) Organismes extra-hospitaliers.
Aucun département ne peut se considérer comme étant
dans une situation satisfaisante à cet égard ; partout ces
organismes doivent être développés, ou même
créés de toutes pièces.
Même dans les départements où le problème de
l'hospitalisation des malades semble devoir être prochainement résolu
(par exemple par la construction d'un hôpital psychiatrique neuf,
ou par le rapatriement devenu possible des malades étrangers au
département hospitalisés jusqu'alors à l'hôpital
psychiatrique) le problème de la mise en place d'un dispositif
extra-hospitalier satisfaisant reste encore entier.
Ce n'est qu'au prix de la création de ce dispositif que l'hôpital
psychiatrique pourra éviter un encombrement progressif. Il ne faut
pas perdre de vue que la plupart des malades mentaux posent des problèmes
médico-sociaux importants qui ne sont pas réglés
par l'hospitalisation, et même que l'hospitalisation rend plus aigus
encore. L'absence du dispositif extra-hospitalier nécessaire, soit
en interdisant, soit même simplement en retardant la sortie de ces
malades, entraînerait inéluctablement à plus ou moins
brève échéance une surpopulation de l'hôpital
psychiatrique, annihilant ainsi les efforts faits par la collectivité.
J'insiste sur le fait que la mise en place des organismes extra-hospitaliers
ci-dessus énumérés, en liaison avec les services
d'hospitalisation, est un élément très important
de l'organisation de la lutte contre les maladies mentales ; tant que
ces organismes n'existent pas, les soins dispensés par l'hôpital
ne peuvent être qu'incomplets.
b) Équipements en lits.
Il est bien évident que, sur le plan général, malgré
la mise en place des organismes de pré- et postcure et l'accélération
du " rendement " des hôpitaux psychiatriques, le nombre
de lits dont notre pays dispose pour l'hospitalisation des malades mentaux
est très insuffisant. Dans bien des départements, le hiatus
restera marqué entre la population hospitalisée à
prévoir et le nombre de lits modernisés dont l'hôpital
psychiatrique disposera.
En règle générale, la meilleure solution consistera
à construire ces lits nouveaux non par extension de l'établissement
existant, mais par création d'une nouvelle formation spécialisée
à un autre pôle démographique du département,
soit sous la forme d'un hôpital psychiatrique départemental,
voire privé, faisant fonction de public, si le nombre de lits nécessaire
est égal ou supérieur à 300, soit sous la forme d'un
quartier psychiatrique rattaché à un hôpital général
si ce nombre est inférieur à 300, et dans la mesure où
la structure de l'hôpital s'y prête. Cette dernière
formule présente à la fois l'intérêt d'être
relativement économique en ce qui concerne la construction et de
faciliter le " quadrillage " souhaitable à l'organisation
de la politique de secteur.
Lorsqu'on s'orientera vers la création d'un quartier psychiatrique
ne comportant qu'un nombre de lits restreint, il ne faudra pas perdre
de vue que cet organisme devra être mis en mesure de traiter la
totalité des malades mentaux du secteur qu'il desservira et non
pas seulement une certaine catégorie d'entre eux ; autrement dit,
la formule des services d' " aigus " rattachés à
un hôpital général déversant leurs " chroniques
" sur l'hôpital psychiatrique départemental est à
proscrire.
Ce n'est qu'après l'étude de cette organisation future des
soins aux malades mentaux dans le cadre du département que l'on
pourra déterminer la capacité réglementaire vers
laquelle tendra l'hôpital psychiatrique existant à travers
la réalisation de son plan directeur de modernisation.
Dans certains cas, la construction de nouveaux pavillons à l'hôpital
psychiatrique existant sera envisagée pour assurer le " volant
" nécessaire à la modernisation des pavillons anciens.
Ces réalisations ne pourront être envisagées qu'avec
prudence, et seulement dans la mesure où elles ne risquent pas
de gêner la réorganisation de l'équipement psychiatrique
du département.
II - Modalités d'établissement du programme.
Le programme d'équipement et d'organisation du département,
fixant les buts à atteindre pour doter le département d'un
dispositif extra et intra-hospitalier suffisant sera établi, suivant
le cas, dans les conditions suivantes :
a) Département pourvu d'un ou plusieurs hôpitaux psychiatriques.
Ce programme sera proposé par les médecins chefs de service.
Il sera établi par le directeur départemental de la santé,
assurant la coordination entre les différents points de vue exprimés.
b) Département dépourvu de tout équipement psychiatrique
et doté d'un psychiatre départemental.
Le programme sera proposé par le psychiatre départemental.
Il sera établi par le directeur départemental de la santé.
c) Département dépourvu d'hôpital psychiatrique et
ne comportant pas un poste de psychiatre départemental.
Le programme sera établi par le directeur départemental
de la santé.
Dans les trois cas visés ci-dessus, le programme devra, bien entendu,
être arrêté par le préfet et adopté par
le conseil général.
Aux termes de cette procédure, il me sera soumis pour approbation
par les soins de l'autorité préfectorale, accompagné
des renseignements visés au chapitre III.
Mes services sont à votre disposition, dans le cas où des
problèmes particuliers seraient à régler, pour vous
donner tous les conseils qui vous seraient utiles pour l'établissement
de ce programme, préalablement à sa présentation
devant le conseil général.
Au moment où l'importance prise par les maladies mentales parmi
les fléaux sociaux apparaît chaque jour plus préoccupante,
j'appelle tout particulièrement votre attention sur l'intérêt
qui s'attache à ce que l'étude qui est demandée soit
effectuée dans le plus court délai possible.
(1) Ces différentes catégories administratives d'établissements
ne seront pas distinguées dans le cadre de la présente circulaire
; les termes - hôpital psychiatrique " ou " établissement
psychiatrique " seront employés pour désigner indifféremment
l'un ou l'autre de ces établissements, qui, du point de vue technique,
sont exactement comparables.
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