La psychochirurgie


de la lobotomie
à la stimulation cérébrale profonde


Psychochirurgie : la préhistoire

La préhistoire de la psychochirurgie est illustrée par deux chirurgiens italiens, qui proposent d'utiliser la trépanation pour traiter certains malades de l'esprit.

Ces interventions se réfèrent non pas à des hypothèses neurologiques, mais à la théorie humorale : il s'agit là d'une application de la méthode évacuante, qui n'était probablement pas spécifiquement réservée aux insensés.

- au XIIème siècle, Ruggiero di Frugardo, chirurgien de Salerne, perfore le crâne des maniaques et des mélancoliques «pour permettre à la matière de s'échapper» (Pierre Morel, Jean-Pierre Bourgeron, Elisabeth Roudinesco, Au-delà du conscient, 2000, p.16)

- au siècle suivant, Arnaud de Villeneuve (Arnau de Vilanova) recommande, comme «dernier et souverain remède dans la manie et la mélancolie», après avoir rasé la tête du malade, d'«appliquer un cautère» à son sommet, puis d'en inciser «la peau en forme de croix» avant de perforer l'os «pour que la matière sorte à l'extérieur. Et que le malade saigne beaucoup puisqu'il est ainsi libéré par la matière qui sort; ou bien que l'on fasse simplement un cautère sur ce sommet de la tête et que la blessure soit tenue ouverte » (Compendium medicinae practicae, p.34, cité par Muriel Laharie, La folie au Moyen Âge, 1991, p.220)

Le choix du siège de cette intervention s'explique sans doute par la localisation cérébrale supposée de la folie.

Cependant, s'il se peut que la « perforation de l'os » ait provoqué parfois l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, elle ne touchait certainement pas au cortex lui-même, contrairement à la psychochirurgie du XXème siècle, comme nous le verrons plus loin.



Les précurseurs de la lobotomie : le Suisse G. Burckhardt et le Russe L. Puusepp

Gottlieb Burckhardt (1836-1907), après avoir étudié la médecine à Bâle, Berlin, et Göttingen, et avoir occupé un poste de médecin à l'asile d'aliénés de Waldau, a été nommé en 1882 médecin directeur de l’asile de Préfargier, sur le lac de Neuchâtel (Suisse).

Inspiré par la théorie des localisations de Paul Broca, et bénéficiant de l'expérience acquise par Victor Horsley dans les excisions corticales chez des épileptiques (1886-1887), c'est dans cette clinique psychiatrique de Préfargier que, le 29 décembre 1888, Burckhardt réalise la première intervention neurochirurgicale thérapeutique connue chez une personne souffrant de troubles mentaux non organiques.

Sous anesthésie au chloroforme, il effectue une trépanation chez une femme de 54 ans, hallucinée et impulsive et jugée jusque là incurable, puis excise quelques grammes de substance grise du lobe temporal droit (corticotomie, plus tard appelée topectomie).

Dans un article « sur les excisions corticales comme contribution à la thérapeutique chirurgicale des psychoses », Burckhardt publiera une série de six cas, avec quatre améliorations relatives, un décès quelques jours après l’intervention et un suicide un an plus tard.

Sa communication au Congrès de Berlin en août 1890 n’aura que peu d’échos au sein de la communauté médicale, pour l'essentiel assez défavorables.

Parmi ses publications, voir :

- « Über Rindenexcisionen, als Beitrag zur operativen Therapie der Psychosen ». Algemeine Zeischrift für Psychiatrie, 1890-1891, 47; 463-548

- Rindenexcisionen als Beitrag zur chirurgischen. Behandlung des Psychosen. Bericht über den X International Congress in Berlin, August 1890.


Ludvig Puusepp (1875–1942), neurochirurgien russe de réputation internationale, opère trois maniaco-dépressifs en 1910 à Saint-Pétersbourg. L’intervention consistait non pas dans une excision, mais en une incision, une section des fibres fronto-pariétales. Elle n’eut guère de résultat au plan thérapeutique.

L. Poussepp, d'Esthonie, assista aux cérémonies du centenaire de Pinel et Vulpian, organisées à Paris du 28 mai au 1er juin 1927. C'est sous cette orthographe qu'a été publiée en 1925 la traduction française d'un de ses ouvrages : Le Diagnostic, les symptômes et le traitement des tumeurs des lobes frontaux (Paris, Masson).

Précisons également que Louis Puusepp, professeur à l'Université de Tartu-Dorpat, fut élu membre de la Société médico-psychologique (Paris) le 30 mai 1927.

Il avait par ailleurs fondé en 1922 et présidé l'Institut scientifique français de Tartu, en Estonie (sur Puusepp, voir B. L. Lichterman, « On the history of psychosurgery in Russia », Acta neurochirurgica 1993, vol. 125, n°1-4, pp. 1-4).

« L'Institut neuropathologique chirurgical, fondé par le docteur Puusepp, est peut-être ce qu'on trouve de plus remarquable à Tartu ; sa renommée a atteint et mérite d'atteindre les pays lointains. Le Dr Puusepp était une des célébrités de Pétersbourg pour ses opérations du cerveau, et il était considéré comme une des gloires de la science russe. Après la révolution bolcheviste, il est revenu en Estonie, sa patrie ; il s'est établi à Tartu, où on lui a construit une clinique, vaste hôpital, qui facilite tous les genres d’observations. Son Institut comprend huit sections : la neurologie chirurgicale, la psycho-névrose (psychothérapie), l’endocrinologie, l’anatomie neurologique, les troubles de la parole, la physiologie neurologique, la sérologie neurologique, l’alcoologie, avec un assistant pour chacune. Les instruments les plus nouveaux, quelques-uns inventés ou améliorés par le Dr Puusepp, grâce à une longue expérience, lui permettent de resserrer de plus en plus le champ de l’inconnu dans un domaine resté jusqu’ici mystérieux. […]

Il faut ajouter que le docteur Puusepp, qui a fait des conférences à la Faculté de médecine de Paris sur les résultats auxquels il est parvenu, est un ami de la France, comme tous les vrais Estoniens, et le dévoué président de la Société franco-estonienne. »

Jacques de Coussange, « Dans les pays du Nord. Les nouveaux États baltes ». Le Correspondant (Paris), 25 novembre 1929 [pp. 553-554]

La neurochirurgie et la neurophysiologie au début du XXème siècle

En ce début de siècle naît la neurochirurgie - Harvey Cushing en invente le nom en 1904-, qui connait ses premières applications dans le domaine du traitement de l'épilepsie, des tumeurs et hématomes intra-cérébraux. Mais c'est au cours de la Grande Guerre que se développent de nouvelles techniques neurochirugicales, et que se multiplient les observations qui font progresser la connaissance (travaux d'Erich Feuchtwanger et Karl Kleist notamment).

Les blessés de la tête sont légion, et parmi les survivants dont le cerveau est lésé, certains conservent un fonctionnement mental normal, tandis que d'autres deviennent indifférents au monde extérieur et passifs. Il semble alors se confirmer ce qui avait été suggéré précédemment par l'observation de malades atteints de tumeurs cérébrales, ou ayant subi une destruction traumatique ou chirurgicale de zones étendues du cortex : la possibilité pour certains d'entr'eux d'une vie psychique quasi-normale, et par ailleurs, la relation intime entre le lobe frontal et la personnalité.

Le rapport du neurochirurgien Clovis Vincent à la réunion internationale de neurologie de 1928 sur les tumeurs frontales ouvre une nouvelle voie d'études sur la sémiologie préfrontale. Les travaux de Pierre Marie, de Jean Lhermitte, du Suisse Georges de Morsier, du Belge Ludo Van Bogaert, de Roger Messimy (pour s'en tenir aux auteurs francophones) permettent de préciser les signes d'atteinte préfrontale, les conséquences des ablations préfrontales (traitement chirurgical de tumeurs par cortitectomie).

Gösta Rylander publie en 1939 à Londres un important mémoire de synthèse : Personality changes after operations on the frontal lobes, a clinical study of 32 cases (London, Oxford University Press).

En cette même période de l'entre-deux-guerres, l'école de Fulton (John F. Fulton, Carlyle F. Jacobsen, M. A. Kennard, J. B. Wolfe, T. A. Jackson, Finan, Malmo, etc.) mène de nombreuses expériences sur les animaux, et en particulier sur le singe.

En 1934 Jacobsen rapporte le cas d'un des célèbres chimpanzés de Fulton : l'animal faisait des «réactions névrotiques» dans certaines circonstances, et son comportement fut profondément modifié après ablation des deux aires prémotrices : « C'était comme si l'animal avait rejoint le culte du bonheur d'Elder Micheaux, et avait placé toutes ses peines entre les mains de Dieu »...

En 1935 à Londres, Fulton et Jacobsen font une communication remarquée au second Congrès International de Neurologie. Dans la salle, un jeune neurologue portugais, Egas Moniz, républicain de gauche opposant au régime autoritaire de Salazar...


António Caetano de Abreu Freire Egas Moniz ou
Antonio Egas MONIZ
et la leucotomie préfrontale (1936)

Egas Moniz avait été influencé par les découvertes de l'Espagnol Santiago Ramón y Cajal sur les connexions neuronales, par la théorie des réflexes conditionnés du Russe Pavlov, et surtout, par les travaux de Fulton et de ses élèves : c'est ce qui -en 1933 précisera-t-il plus tard- lui inspire une idée qui va le conduire à pratiquer ses premières interventions : la «rigidité mentale» observée chez les psychotiques serait en rapport avec perte du contrôle des multiples liaisons synaptiques du cortex.

Et un « moyen de changer la perte de l'activité psychique » pourrait être d'interrompre « les voies neuronales », par une opération sur le lobe frontal, de détruire « les arrangements de connexions cellulaires plus ou moins fixes qui devaient exister dans leur cerveau et particulièrement celles liées aux lobes frontaux ».
Une « intuition théorique des plus sommaires » (J.-N. Missa)...

Moniz se proposa donc d'effectuer des «forages» dans la substance blanche de la région préfrontale, entre lesquels le cortex devait rester intact.

La première leucotomie humaine fut pratiquée à Lisbonne le 12 novembre 1935, sous sa responsabilité, par un de ses collègues neurochirurgiens, Almeïda Lima.

La technique utilisée, l'injection intracérébrale d'alcool, fut rapidement remplacée -du fait de son imprécision- par l'utilisation d'un instrument, introduit par un trou de trépan et manipulé de manière à sectionner les fibres fronto-thalamiques.

L'année suivante, c'est à Paris qu'Egas Moniz communique devant l'Académie de médecine (séance du 3 mars) puis devant la Société de neurologie (séance du 5 mars 1936) des résultats qu'il juge lui-même « assez encourageants », développés dans l'ouvrage qu'il publie chez Masson et intitulé : Tentatives opératoires dans le traitement de certaines psychoses.

L'annonce aurait été accueillie par «le scepticisme et la désapprobation» dans le monde scientifique européen (Paillas), mais suscite un intérêt immédiat outre-atlantique.

La communication princeps, et la première édition de l'ouvrage, sont en français : Moniz, qui avant la Grande Guerre avait été en stage dans le service du professeur Albert Pitres à Bordeaux, ainsi que dans les services parisiens de Joseph Babinski, de Pierre Marie et de Jules Déjerine, était un parfait francophone, et francophile.

Treize ans plus tard, en 1949, il se verra décerner le Prix Nobel de physiologie ou médecine pour la découverte de la valeur thérapeutique dans certaines psychoses de la leucotomie préfrontale (prix décerné conjointement au Suisse Walter Rudolf Hess pour la découverte de l’organisation fonctionnelle du mésencéphale lui permettant de coordonner les activités des organes internes).

Entretemps, Fiamberti aura amélioré la technique, que les Américains Freeman et Watts populariseront dans les années d'après-guerre.


M. A. Fiamberti et la leucotomie frontale transorbitaire (1937)

En 1937, l'Italien Mario Adamo Fiamberti (de Varese) publie sa découverte dans le Rassegna di studi psichiatrici : « Proposta di una tecnica operatoria modificata e semplificata per gli interventi alla Moniz sui lobi prefrontali in malati di mente » (26, 797), exposé d'une technique qu'il développe en 1939 dans le Giornale di psichiatria e neuropatologia (67, I; 291-293) : « Considerazioni sulla leucotomia prefrontale con il metodo transorbitario ».

L'intérêt de la technique de Fiamberti réside dans la simplicité et la rapidité de la réalisation de la section des fibres, et dans la possibilité de limiter au maximum la zone détruite. L'opérateur introduit le leucotome par l'orbite du malade et, par un mouvement de rotation, sectionne les fibres blanches.

La technique est décrite par son inventeur même, en réponse à une communication du professeur Walter Freeman, dont nous parlerons plus loin, faite le 25 septembre 1951 lors du Congrès International de Psychiatrie de Paris.

Dans cette communication intitulée Transorbital lobotomy. Comparaison of this method with prefrontal lobotomy, Freeman exposait la supériorité de la méthode proposée par l'Italien, sur le plan de la sécurité et de l’efficacité. La lobotomie transorbitaire est moins traumatisante pour la personnalité, la période de convalescence est courte, et « la pratique en est si simple que le psychiatre lui-même peut faire l’opération ».

« En réponse à l’allocution de M. le professeur Freeman »

« Je remercie vivement le prof. Freeman. Si la méthode transorbitaire, proposée par moi en 1937, a reçu une si vaste notoriété et diffusion comme procédé thérapeutique à la portée du neuropsychiatre même, et est susceptible, par conséquent, d’avoir des applications de grande envergure dans nos hôpitaux, c’est à lui qu’en revient le mérite.

Il est possible que ce genre d’intervention puisse modifier de façon décisive, avec l’apport des thérapeutiques de choc, le panorama de l’action psychiatrique. Il ne s’agit plus d’espérer ; je pense qu’on est déjà sur la voie des réalisations concrètes.

Certains auteurs m’ayant attribué la technique suivie par Freeman et son école, je crois opportun de rappeler ici ma technique originale, qui est nettement différente.

L’outillage pour l’exécution de la leucotomie préfrontale transorbitaire est très simple : il se compose essentiellement d’une aiguille-guide et d’un leucotome spécial.

Après la préparation normale du champ opératoire et dès que l’anesthésie locale est effectuée (ou éventuellement après une faible anesthésie générale par piqûres intraveineuses), on introduit l’aiguille-guide en un point situé à 3 cm. de la ligne médiane au-dessous de l’arcade sourcilière. En glissant entre l’arcade et le bulbe oculaire à 1 cm. et demi en arrière, on pousse l’aiguille contre le plafond de l’orbite avec une inclinaison de 45 degrés, obliquement vers l’arrière et vers le haut.

Grâce à quelques petits coups de marteau, on traverse la mince lame osseuse (il suffit parfois d’une simple pression de la main). Dès que la voûte de l’orbite est perforée par l’aiguille-guide, il faut s’arrêter sans arriver aux méninges : on retire le mandrin et on introduit à sa place le leucotome fermé.

Un premier trait marqué sur le leucotome indique que la pointe du leucotome est arrivée au niveau de la pointe de l’aiguille-guide, c’est-à-dire près des méninges.
On pousse ensuite le leucotome à différentes profondeurs (1 cm. et demi, 2 et 2 cm. et demi) pour procéder à 3 coupes à des niveaux différents.

Chaque fois que l’on est arrivé à la profondeur désirée, on fait sortir en dehors l’anse de l’instrument, en manœuvrant le dispositif ad hoc, et l’on fait ensuite tourner complètement le leucotome d’un peu plus d’un tour en le faisant rentrer, avant de passer à la coupe suivante.
Si l’on veut exécuter des coupes médianes et latérales en vue de rendre la leucotomie plus complète, il suffira de donner à l’aiguille-guide (qui conserve toujours sa direction fortement oblique vers le haut et vers l’arrière, de 45 degrés environ) une inclinaison d’abord médiale et ensuite latérale de façon à permettre au leucotome d’atteindre les points désirés (il est évident que lorsqu’on modifie l’inclinaison de l’aiguille-guide, le leucotome doit être retiré).

Cette intervention ne dure que quelques minutes ; elle a toujours été bien supportée et la période post-opératoire ne donne lieu qu’à des élévations thermiques modérées, à des céphalalgies qui disparaissent en 24 heures et souvent à un hématome palpébral qui disparaît en quelques jours sans laisser de suite.

Je fais précéder l’intervention d’un examen radiographique de la région orbitaire, examen concernant surtout l’état des sinus.

En ce qui concerne les indications et les résultats, mes conclusions coïncident en substance avec celles de Freeman et je suis heureux de lui exprimer, à cette occasion, mon admiration et ma gratitude pour l’œuvre qu’il a accomplie surtout à l’égard de la leucotomie transorbitaire, tant du point de vue technique que doctrinal. »
A.M. Fiamberti (Varese)


La simplicité du procédé permettait à un médecin qui n'avait pas de connaissance particulière en chirurgie d'apprendre rapidement à le pratiquer. Ce qui explique sans doute les nombreux abus.

Voic encore comment, en 1948, Fiamberti exposait la technique de la méthode qu'il emploie depuis 1937. Le matériel comprend une aiguille-guide et un leucotome gradué. Après anesthésie locale ou si nécessaire générale et préparation du champ opératoire, on introduit l'aguille-guide au-dessus de l'arcade sourcilière à 3 cm de la ligne médiane, on enfonce contre la voûte orbitaire à 1 cm 1/2 en arrière, on traverse la cloison osseuse, le mandrin est retiré, on introduit le leucotome fermé. Les coupes sont alors effectuées à différentes profondeurs. « Ce procédé peut être employé sans intervention du chirurgien » (« Technique et indications de la leucotomie transorbitaire », par A. Mario Fiamberti (de Milan), Confinia neurologica (Bâle) separatum, Vol. VIII, fasc. 6, 1947-1948; 354-356)


Walter Freeman, propagateur de la lobotomie aux USA


Deux américains, l'un neurologue, Walter Freeman, l'autre neuro-chirurgien, James Watts, élève de John Fulton, de l'Université George-Washington (Washington), donneront son véritable essor à la leucotomie inventée par Egas Moniz.

Mais, dans le but de déconnecter le plus possible les aires préfrontales, ils décident d'étendre au maximum la section de la substance blanche effectuée, après trépanation, par un instrument spécial, et la rebaptisent lobotomie.

Pour Freeman, la psychose est liée à une activité anormale du lobe frontal. La section totale des fibres blanches reliant ce lobe au thalamus provoque son «inactivation» au moins partielle, privant les fonctions intellectuelles de leurs composantes émotionnelles, et entrainant donc une amélioration des troubles.

La lobotomie réalise une sorte de tractotomie. Les lobes frontaux qui président aux fonctions de prévision, d’imagination et de conscience de soi, ont leur tonalité affective fournie par le système thalamique ; la lobotomie réalise une déconnexion, comme une barrière entre l’idéation corticale et l’affectivité thalamique.

Leur première opération est réalisée le 14 septembre 1936, suivie de nombreuses autres. Freeman opèrera notamment Rosemary Kennedy (1918-2005), sœur de John Fitzgerald Kennedy, en 1941.

La technique de la standard major procedure of prefrontal lobotomy ou standard prefrontal lobotomy est décrite dans leur ouvrage paru en 1942 et remis à jour en 1950 : Psychosurgery : Intelligence, Emotion and Social Behavior following Prefrontal Lobotomy of Mental Disorders.

Après-guerre, Freeman adopte la technique de Fiamberti (voir plus haut). La première lobotomie transorbitale avec l'Ice pick daterait de 1946.

L'anesthésie est généralement remplacée par un électrochoc, et c'est pendant la phase de coma post-critique que l'opérateur introduit la pointe métallique - l'orbitoclaste, comparé par Freeman à un "pic à glace"- sous la paupière supérieure, et perfore la voûte de l'orbite. Le transorbitome pénètre de quelques centimètres en profondeur, et par un mouvement pendulaire, coupe les fibres nerveuses.

En règle, l'opération est réalisée d'un côté, puis de l'autre. Une lobotomie bilatérale prendrait environ dix à quinze minutes. Walter Freeman dira avoir personnellement utilisé la méthode de Fiamberti pas moins de 3.000 fois.

 

Pratique de la lobotomie en France à l'Asile à la fin des années 1940

Hormis quelques tentatives réalisées par le neurochirurgien Marcel David -sous la direction de Moniz- en 1936, la thérapeutique n'eut initialement aucun succès en France.

Fin 1942, le professeur Pierre Puech, neurochirurgien, chef du service de neurochirurgie de l’hôpital Sainte-Anne (Paris), affirme encore, lors de la séance du 23 novembre de la Société médico-psychologique : « Nous n'insisterons pas ici sur les indications d'interventions qui ont insuffisamment fait leur preuve (lobectomie, leucotomie pré-frontale) ».

Ce n'est que dans l'après-guerre, et notamment après l'attribution du Prix Nobel à son inventeur que la psychochirurgie de répandra dans la plupart des pays occidentaux.

Marcel David, Jean Talairach et Henry Hécaen pratiquent ainsi à la fin des années 40, dans le service du docteur Georges Daumézon : les interventions ont lieu sous anesthésie locale (une injection IV de morphine atropine), sauf état d'agitation extrême qui nécessite alors une anesthésie générale (chloroforme).
Le malade est placé en position assise. Deux neurochirurgiens opèrent simultanément, l'un du côté droit, l'autre du côté gauche (leucotomie bilatérale) : trépanation, ponction du lobe frontal à l'aide du trocart de Cushing pour apprécier la situation de la corne frontale du ventricule, repère indispensable pour que la section passe en avant de cette corne et immédiatement avant elle. Le chirurgien procède à l'ouverture de la dure-mère, puis à la section de la substance blanche (en respectant le cortex), avec un instrument mousse (pour éviter d'endommager des vaisseaux).

Talairach pratiquait la psychochirurgie dans d'autres hôpitaux psychiatriques, comme au Mans, avec David - quatre-vingt malades traitées entre 1949 et 1954 (H. Guillemain, Chronique de la psychiatrie ordinaire, 2010, p.77. Les dernières interventions y ont lieu en 1967)- ou encore à Lommelet, « dans des conditions étonnamment rudimentaires pour celui qui devait devenir le père de la stéréotaxie », écrit Gérard Blès, interne du docteur Paul Bernard en 1952 et témoin oculaire.

En 1949, Georges Daumézon publie un intéressant article intitulé «Expérience de la thérapeutique par lobotomie dans un service», service qui n'est autre que celui qu'il dirigeait au Centre Psychothérapique de Fleury-lès-Aubrais.

On peut y lire ces quelques réflexions sur deux avantages méconnus de la nouvelle thérapeutique, de toute nouvelle thérapeutique originale pourrait-on dire :

«… VII- Le bénéfice global pour le service.
Une intervention chirurgicale pratiquée dans un service psychiatrique traditionnel suscite, nécessairement, dans celui-ci un intérêt, un sursaut de préoccupations médicales, de prestige, aussi bien à l’égard des éléments étrangers (visites de chirurgiens curieux) que du personnel tout entier.
D’autre part, la nécessité d’allier une attitude psychothérapique très active à des soins médico-chirurgicaux d’apparence au moins délicats représente l’idéal même que nous proposons pour la pratique psychiatrique courante.
C’est dire l’intérêt considérable que présente la pratique des lobotomies à l’Hôpital Psychiatrique même et les services inestimables que nous rendent les chirurgiens qui consentent à venir opérer dans des conditions souvent fatigantes, physiquement pénibles et au surplus parfaitement désintéressées. »

Les multiples variantes de la leucotomie et de la lobotomie

1- Les sections chirurgicales des fibres blanches fronto-thalamiques

La leucotomie fractionnée (E. D. Dax et E. J. Radley-Smith)
La leucotomie haute (E. D. Dax)
La leucotomie unilatérale (L. Ectors)
La leucotomie en trois temps (Mario Yahn)
La section "à ciel ouvert" (Bronson Ray, J. G. Lyerly)
L'isolement des lobes orbitaires (G. Egan)

Il y a deux variantes au geste chirurgical instrumental :

A - Les destructions des fibres blanches par substances corrosives et nécrosantes (la leucotomie chimique)
- par injection d'alcool (Moniz, fin des années 30)
- par injection de novocaïne (en Italie)
- par injection d'Urosélectan, dont l'avantage est d'être radio-opaque (E. Woringer, 1948)

B - Les destructions par électro-coagulation (la leucotomie électrique), notamment la section des faisceaux ventro-médians thalamiques (E. G. Grantham)



2 - Les résections préfrontales (ablations corticales)

- La gyrectomie de W. Penfield
- La topectomie, dont les deux types principaux furent la cingulectomie et la résection de la convexité (J.-L. Pool et F.-A. Mettler aux USA, Jacques Le Beau et M. Feld en France), c'est-à-dire l'excision corticale bilatérale des aires 9 et 10 de Brodmann (aires les plus antérieures de la face externe du lobe préfrontal)
- La résection sous-corticale (W. B. Scoville)
- La lobectomie bilatérale (W. T. Peyton)


3 - Les leucotomies d'autres aires

La leucotomie pariétale par section du faisceau longitudinal supérieur (A. Mattos Pimenta, Mario Yahn)
La leucotomie occipitale (A. Torkildsen)


5- Les thalamotomies (destruction partielle -noyau dorso-médian- du thalamus)

 

La fin ?

En 1949, pour Ch. Brisset, « la psycho-chirurgie est encore dans une période de croissance, pleine de promesse, mais encore tâtonnante » (L'Evolution psychiatrique, IV, p. 490). A lire ces propos prudents, peut-on vraiment parler d'une « période d'euphorie » (Missa) ou d'engouement (« irresponsable » pour Bottéro, 2004)?

Tous les auteurs, et même Freeman et Watts, s'entendaient sur le fait qu'il ne pouvait s'agir que d'un traitement de dernier recours. A la même époque, les neuropsychiatres soviétiques adoptent une attitude extrêmement critique vis-à-vis de la psychochirurgie, qui sera interdite en U.R.S.S. à la suite de la résolution du Conseil supérieur de la santé du 30 novembre 1950.

Dans les pays occidentaux et aux U.S.A., le déclin de cette période de croissance suivit l'arrivée des premiers psychotropes dans les années 50 (1952 pour le premier neuroleptique, 1957 pour le premier antidépresseur). La vogue de la lobotomie n'est pourtant pas encore tout à fait retombée, comme en témoignent les discussions à la Société médico-psychologique (lire notamment la communication de l'inventeur de l'anxiotome, Pierre Menger, « Une intervention préfrontale à la portée et du ressort électif du psychiatre » et les réactions qui s'ensuivent : voir Annales médico-psychologiques, 1954, II, 5, pp.757-761 et 1955, I, 2, pp.250-251).

A la fin des années 1970 et dans les années 1980, le traitement psychochirurgical des troubles mentaux n'était quasiment plus pratiqué, en France tout du moins (dans l'avis n°71 du Comité consultatif national d'éthique, en date du 25 avril 2002, on lit que 32 "lobotomies" y ont toutefois encore été pratiquées entre 1980 et 1986, dans sept centres neurochirurgicaux. On se reportera également aux articles de Linard et Pequart, « Qu'en est-il de la psychochirurgie actuellement ? », Concours médical, 19 juillet 1986, pp. 108-129 et de S. Guibert et Cl. Renault, « Le devenir des sujets lobotomisés », Annales médico-psychologiques, 1987, 145, 10, pp. 869-873, à propos de 19 malades ayant subi l'intervention en Poitou-Charente entre 1945 et 1980).

Puis, avec les progrès accomplis par l'imagerie cérébrale fonctionnelle, et grâce à la stéréotaxie, de nouvelles interventions par thermocoagulation ont pu de nouveau être proposées, telles que des thalamotomies, ou la lésion du cortex orbito médian (Sachdev et Hay, 1996).

Dans les années 2000, l'actualité de la psychochirurgie est de deux ordres :

1 - La neurochirurgie fonctionnelle
Dans le domaine de la psychiatrie, la neurochirurgie est dite fonctionnelle en ce qu'elle viserait à corriger les manifestations fonctionnelles de la maladie, et non la structure de la personne... Il s'agit d'une chirurgie à crâne fermé, visant comme autrefois à détruire une zone très localisée, ou à interrompre certaines connexions entre le thalamus et le cortex, mais disposant de nouveaux moyens techniques. La plupart des interventions sont effectuées par radioneurochirurgie, quelques unes par thermocoagulation ou thermolésion par radiofréquence.

Les indications de la radioneurochirurgie sont essentiellement non-psychiatriques : malformations artério-veineuses cérébrales, neurinomes de l'acoustique, tumeurs bénignes de la base du crâne, métastases cérébrales, certaines épilepsies pharmaco-résistantes, certaines névralgies faciales.

Quant aux indications purement psychiatriques, un large consensus semble au moins acquis pour les limiter à certains TOC chroniques, sévères, invalidants et résistants aux autres traitements, et secondairement à des troubles affectifs et anxieux, gravissimes et «réfractaires».
Des interventions de quatre types sont pratiquées de nos jours (essentiellement aux USA, au Royaume Uni, en Belgique et en Norvège) :

- la capsulotomie antérieure bilatérale, interrompant les connexions thalamo-préfrontales au niveau de la capsule interne

- la cingulotomie antérieure bilatérale, ou lésion bilatérale du cingulaire antérieur (thalamique) qui interrompt les informations allant du thalamus vers le cortex fronto-cingulaire. La destruction partielle (aires 24 et 25 ou aires 24 et 32) du gyrus cingulaire viserait à «réduire le vécu affectif des symptômes en altérant certaines connexions au sein du système limbique» dans la dépression.

- la tractotomie subcaudée (ou sous-caudée, ou sous-caudale), lésion du tissu situé sous la tête du noyau caudé ventral et faisant partie du striato-pallidum ventral.

- la leucotomie limbique ou bilimbique (combinant cingulotomie et tractotomie).


Cette radiochirurgie est une radioneurochirurgie stéréotaxique par rayons gamma, technique de radiothérapie stéréotaxique par irradiation, qui utilise de très fins faisceaux de rayons ionisants (gamma) pour détruire ou modifier des zones intracrâniennes : on parle de radio-bistouri gamma ou de bistouri radiothérapique.

Un appareil de radiochirurgie appelé Gamma Knife Perfexion est aujourd'hui installé à l'Hôpital de la Timone à Marseille, au CHRU de Lille (Centre Oscar Lambret) et à l'Unité de Radiochirurgie de la Salpêtrière (Paris).

Cette technique provoque des lésions circonscrites, mais des lésions tout de même, certes moins mutilantes, mais tout aussi irréversibles que les sections d'autrefois.

Quant aux arguments théoriques justificateurs, on dit aujourd’hui chercher à « réduire le vécu affectif des symptômes » en détruisant par exemple le gyrus cingulaire, ce qui altère certaines connexions dans le circuit limbique…

Et il n'est pas sans intérêt, comme le fait A. Bottéro, de rappeler que Freeman et Watts cherchaient déjà à libérer la pensée, dont le siège est dans les lobes frontaux (néocortex), de ses entraves émotionnelles localisées dans le cortex limbique, inférieur…


2 - La stimulation cérébrale profonde
Depuis peu est proposée une méthode de traitement des "TOC" (Troubles Obsessionnels Compulsifs) par stimulation cérébrale profonde ou neurostimulation cérébrale, consistant à implanter sous stéréotaxie deux électrodes intracérébrales au niveau du noyau sous-thalamique (précision millimétrique). L'implantation des électrodes est faite sous anesthésie locale ou sous sédation intermittente. Chaque électrode est ensuite reliée à un stimulateur (pile électrique implantée en sous-cutané au niveau sous-claviculaire ou abdominal) qui délivre un courant continu. Elle peut contenir quatre contacts différents espacés de deux millimètres, chaque contact pouvant être stimulé indépendamment des autres.

L'activation du stimulateur permettrait, selon le Comité d'Ethique (avis n°71, p.6) de « moduler les conduites et les comportements » (on parle de psychomodulation), et non la personne elle-même...

Précisons que cette « SCP » ne doit pas être confondue avec l'électrostimulation cérébrale externe ou neurostimulation électrique externe, dont il existe deux types :

- la « stimulation magnétique transcrânienne répétée » ou « rTMS » [de l'anglais repetitive Transcranial Magnetic Stimulation], impulsion magnétique à partir de la surface du crâne, proposée dans le traitement des Etats Dépressifs Majeurs et secondairement de la schizophrénie.

- la « stimulation transcrânienne par courant continu direct » ou « tDCS » [de l'anglais transcranial Direct Current Stimulation], dont l'indication première sont les Etats Dépressifs Majeurs, et les hallucinations auditives. Il s'agit d'une stimulation du cerveau par un courant de faible intensité, entre une anode (pôle positif) et une cathode (pôle négatif) posées sur le scalp. L'effet semble dépendre de la polarité des électrodes : effet inhibiteur (hyperpolarisant) sous la cathode, effet activateur (dépolarisant) sous l'anode.



Les indications de la SCP restent cependant essentiellement neurologiques : douleur neurogène, mouvements involontaires (Maladie de Parkinson, tremblements essentiels ou dystonie).

Cette "technique ciblée" présente par rapport à la chirurgie "classique" l'immense avantage de ne pas provoquer de lésion, et d'être donc supposée réversible. Cependant, de multiples questions se posent à son sujet, questions techniques (problème du repositionnement périodique des électrodes par exemple) et éthiques, qui sont abordées par le Comité Consultatif National d'Ethique dans son avis n°71 (téléchargeable sur le site www.comite-ethique.fr) : bien qu'ayant été publié avec quelque précipitation (voir A. Bottéro, 2004) et confondant trop souvent les deux méthodes (neuroradiochirurgie et SCP), il juge éthiquement licite de recourir à neurostimulation dans certains TOC, à titre expérimental et sous le contrôle d'un comité ad hoc.

Pour sa part, l'HAS a diffusé un document intitulé Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC) résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelles (Service Évaluation des actes professionnels, mai 2005).

Parmi d'autres questions, est posée celle de savoir si certaines maladies psychiatriques peuvent être considérées -au moins jusqu'à preuve du contraire- comme des maladies cérébrales organiques, à traiter comme telles, ainsi que celle de savoir si l'on doit accepter de voir la maladie mentale de la même façon que la maladie physique, en particulier à l'égard du consentement et du droit des malades à obtenir une opération, même mutilatrice, s'ils la demandent. Et l'on dit que certains la réclament.

Mais comment juger de l'efficacité de la neurochirurgie fonctionnelle et des « SCP », comment en apprécier les effets indésirables à court, moyen et long terme? Que recouvre précisément la notion de taux de réponse, de résultat de qualité? Qui doit juger de l'objectivité des équipes d'intervention en cette matière?

 

Pour en savoir plus, consulter notamment :

- Le numéro d'octobre-décembre 1949 de la revue L'Evolution Psychiatrique, pages 487-566 (notamment : Marcel David et Jean Talairach, « Quelques réflexions sur les lobotomies préfrontales »)

- La séance du 12 mars 1951 de la Société médico-psychologique « consacrée aux problèmes médico-légaux posés par la psycho-chirurgie » : Annales médico-psychologiques, 1951, I, 4; 465-486

- Le grand manuel de J. Le Beau, Psycho-chirurgie et fonctions mentales. Techniques. Résultats. Applications physiologiques. Paris, Masson, 1954; 429 p.

- La discussion animée faisant suite à la communication d'H. Baruk, « Sur la nécessité de l'interdiction légale de la lobotomie », au cours d'une séance de la Société médico-psychologique, avec O. Garand, J. Le Beau, E. Minkowski, A. Brousseau, M. Leconte (Annales médico-psychologiques, 1954, I, 1; 60-68 et I, 3; 348-349).

- Cyril Koupernik, Livre blanc de la psychiatrie française, 1965, L'Évolution psychiatrique, T.XXX, fasc.II-1, pp.218-219

- L'article, ancien mais très documenté, d'Alain Jaubert, « L’excision de la pierre de folie », in : Guérir pour normaliser. L’arsenal thérapeutique pour rectifier les comportement. Autrement, 1975-1976, n°4; pp.22-63


Les publications érudites d'Alain Bottéro, dont celles de 2004 et de 2007 critiquent avec beaucoup de pertinence l'avis du Comité d'éthique de 2002 et le rapport de la Haute Autorité de Santé de 2005, sont depuis la disparition de leur auteur malheureusement inaccessibles en ligne à notre connaissance :
- « Histoire de la psychiatrie : la pratique de la lobotomie ». Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 1998, 1; 9-14
- « Histoire de la psychiatrie : Révisionnisme psychochirurgical ? ». Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2001, 14; 21-22
- « L'éthique au secours de la psychochirurgie ? ». Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2004; 23; 13-23
- « Complications neuropsychiatriques de la stimulation cérébrale profonde ». Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2004; 25; 50
- « La neurochirurgie des TOC "évaluée" par la Haute Autorité de Santé ». Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2007; 31, 15-17
- « Réserves sur la stimulation cérébrale profonde dans les troubles obsessionnels compulsifs ». Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2009; 37, 9-12

- Jean-Noël Missa, Naissance de la psychiatrie biologique, PUF, 2006 (Chapitre III : « Couper. La leucotomie, une parenthèse chirurgicale », pp.195-244)

Sur Egas Moniz, lire le blog de Macieira-Coelho (en anglais)

Un site sur les lobotomisés les plus notables aux Etats-Unis.

Sur le site Dailymotion, deux vidéos traitant des aspects les plus sombres de la lobotomie aux USA (en espagnol) : Walter Freeman. Casos clinicos de lobotomia (l'histoire d'Howard Dully) et Walter Freeman. Lobotomias en serie (1945-1967)

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