L'insulinothérapie de la Cure de Sakel au « choc humide » Insulin shock therapy Sakel Treatment Insulinkomatherapie

Le premier traitement biologique de la psychose, spécifique et efficace La technique du coma insulinique ou choc hypoglycémique dans le traitement de la psychose a été exposée par son inventeur, Manfred Sakel (1900-1957), dans trois publications entre 1933 et 1936. Après l'Autriche, la méthode est appliquée en Suisse, par le docteur Max Müller (1894-1980) à l'hôpital cantonal de Münsingen, près de Berne (Müller qui, fin 1938 ou début 1939, applique -sans grand succès- la cure au danseur Vaslav Nijinski, auparavant traité par Sakel lui-même à Vienne), puis en France par le docteur Rondepierre après avoir appris la méthode chez Müller, par le docteur Paul Cossa à Nice dès 1936, et à la Clinique de Sainte-Anne (Paris) dans le service d'Henri Claude. La méthode de Sakel consiste à provoquer un coma (éventuellement des convulsions) par injection d'insuline. L'insuline avait été isolée du pancréas en 1921 par les Canadiens Banting et Best. Parmi les pionniers de son utilisation médicale en psychiatrie, il convient de citer le Suisse Hans Steck à Cery (Suisse), qui prescrit le produit pour lutter contre le refus de nourriture dans la catatonie, comme sédatif dans le delirium tremens, et surtout dans les agitations catatoniques (J.-N. Missa, p.100-101). C'est également pour cet effet sur l'agitation que Sakel en entreprit l'expérimentation, et en constatant que le coma provoqué pouvait très favorablement influencer l'évolution des déments précoces. Très vite, la méthode va donc être utilisée dans le traitement des psychoses, mais à doses faibles et généralement en association aux hydrates de carbone pour éviter l'hypoglycémie. Comme pour bien d'autres thérapeutiques psychiatrique, la découverte de Sakel fut, comme il l'a écrit lui-même, fortuite et empirique. Elle est étayée par une hypothèse considérée aujourd'hui comme simpliste : des agents toxiques affaiblissent le métabolisme de certaines des cellules cérébrales du schizophrène; le coma provoque la régénérescence des cellules dysfonctionnelles ou la destruction des connexions neuronales pathologiques et, de ce fait, en améliore le fonctionnement. La pratique a démontré tout l'intérêt thérapeutique de la méthode, en un temps où n'existait aucun autre traitement biologique des troubles psychotiques. Ce qui a permis de parler de l'ouverture d'une ère thérapeutique nouvelle avec la cure de Sakel. Elle sera encore une étape importante dans la spécialisation du corps infirmier en psychiatrie, dont le rôle dans la cure est sans doute aussi important que l'effet biologique du produit. Les indications classiques étaient la schizophrénie (démence précoce) et plus généralement toutes les psychoses chroniques, accessoirement certains états maniaques et mélancoliques.

Le guide thérapeutique du médecin praticien J. Trabaud et J.-R. Trabaud. Volume V : Les Maladies Nerveuses et Mentales Paris, Vigot, 1940, pp.242-243 La démence précoce Insulinothérapie. - Recourir à la méthode de l'hypoglycémie provoquée. Doser la glycémie. Pour une glycémie de 1,12 donner 60 et 70 unités d'insuline abaissant la glycémie à 0,50 - 0,36. Avec une glycémie de 1,02, 30 unités peuvent suffire. Donc agir par tâtonnement en administrant des doses successives de 15 unités par exemple que l'on fixera chez le malade et que l'on injectera en une fois pour le traitement. Dès le seuil convulsif ou même dès la perte de conscience, arrêter la marche des phénomènes par injection intraveineuse de 20-30 cc. de sérum sucré tenu prêt à l'avance. Le sujet reprend conscience immédiatement. Si le sujet retombe dans le coma, reprendre l'injection sucrée. Pratiquer cette méthode avec un personnel exercé en clinique ou à l'hôpital chez un sujet à veines accessibles. Le protocole ici proposé est le plus simple. On peut y ajouter que le sujet doit être placé autant que possible dans une chambre seule, dans une semi-obscurité, « avec un linge sur les yeux dans la phase d'endormissement » (P. Cossa) et surtout, présence permanente d'un(e) infirmier(ère), pour la surveillance somatique du malade, ses constantes (température, pouls, rythme respiratoire) et son comportement. Mais le rôle essentiel du personnel infirmier dans la cure l'est tout autant pour maintenir une atmosphère de « sollicitude intelligente, de calme et de bien-être moral » (H. Claude), rassurante avant l'endormissement, maternante et psychothérapeutique au réveil. Une hypersudation (jusqu'à un litre de sueur excrétée) précède l'endormissement : ce « choc humide » a pu être un objectif en soi, afin d'éviter le coma et ses risques éventuels. La survenue d'une crise comitiale, qui est une manifestation possible et non une complication du choc insulinique, n'a pas semblé à la plupart des praticiens devoir être recherchée : il n'y aurait pas de corrélation entre sa survenue et les résultats thérapeutiques. Le malade doit être réveillé après une heure à une heure et demie de sommeil, en administrant une solution sucrée tiède par sonde nasale (ou dans une boisson si le choc n'est pas allé jusqu'au sommeil). Au besoin, si le réveil ne se produit pas en une demi-heure, il convient d'injecter par voie veineuse du sérum glucosé (très lentement). Après resucrage, des frissons apparaissent : il est alors bon de pratiquer une friction alcoolisée de tout le corps, de changer draps et couverture et de réchauffer à l'aide de bouillottes. Puis, toujours sous surveillance infirmière, est proposé au malade un repas riche en hydrates de carbone. Le réveil correspond à une phase de régression affective intense à laquelle succède souvent une période d'expansion euphorique. C'est un moment de choix pour établir avec le malade une relation psychothérapeutique. Une cure peut comprendre une trentaine à une cinquantaine de séances, à raison de trois par semaine. Les accidents les plus graves sont l'œdème aigu du poumon, et le coma prolongé, soit hypo- soit hyper-glycémique, soit lié à une atteinte neurologique survenue lors de la phase hypoglycémique, dont des cas mortels ont été décrits. Des variantes de la cure type ont été proposées : association du choc insulinique au cardiazol ou à l'électrochoc, technique du coma prolongé (jusqu'à douze heures pour Cossa), et à l'inverse « choc humide » (insulinothérapie à faible dose, évitant la phase de coma), également appelé « petite insuline ». La méthode parait avoir permis de transformer le pronostic d'environ la moitié des syndromes schizophréniques. Cossa parle de quatre chances sur dix de guérison, et deux à trois de présenter une amélioration notable, « pourvu qu'on intervienne avant six mois »... Renouveau de l'intérêt porté au malade, innovation thérapeutique, intensité du contact verbal et proximité de la relation physique accompagnant un processus de régression physique et psychologique, choc physiologique, effet neurobiologique... le ou les facteurs ayant permis à la méthode d'obtenir des résultats incontestés ne semblent pas aujourd'hui encore établis. L'insulinothérapie conservera tout son intérêt après l'arrivée des électrochocs, et ne sera supplantée que par les neuroleptiques dans le courant des années 1960, voire 1970 (cf P. Juillet, « La cure de Sakel est-elle dépassée ? » suivi de « La place actuelle de l'insulinothérapie à doses modérées en psychiatrie », Annales médico-psychologiques, 1980, 138, n°2; 164-179).

Pour en savoir plus, voir notamment : - Manfred Sakel, « Historique de l'origine du traitement de la schizophrénie par le choc insulinique ». L'Encéphale, avril 1938, 33, 1; 153-164 - Paul Cossa, Thérapeutique neurologique et psychiatrique. Paris, Masson, 1945 (pp. 342-358 : « La cure de Sakel par le coma insulinique ») - Cyril Koupernik, Livre blanc de la psychiatrie française, 1965, L'Évolution psychiatrique, T.XXX, fasc.II-1, pp. 211-212 - Jean-Noël Missa, Naissance de la psychiatrie biologique : histoire des traitements des maladies mentales au XXe s. Paris, PUF, 2006; XIII-378 p. (« Le coma insulinique », pp.97-139)

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