L'électroconvulsivothérapie ou sismothérapie

La méthode électro-convulsive, inventée par les Italiens Hugo Cerletti et Lucio Bini (elettroshock) à la fin des années 1930, représenta un progrès considérable en thérapeutique psychiatrique : elle remplaça le choc au Cardiazol ou cardiazolthérapie, particulièrement pénible, et constitua le seul traitement efficace des dépressions sévères (mélancoliques) jusqu'à la découverte des premiers médicaments anti-dépresseurs en 1957.

Le premier électrochoc fut pratiqué en mars 1938 à Rome par Cerletti, et les premiers résultats communiqués le 15 avril de la même année devant l'Académie de médecine italienne.

Appelée successivement électrochoc ou électrothérapie, électroplexie, sismothérapie, électronarcose, électroconvulsivothérapie (ECT), parfois thérapie électro-convulsive (TEC : l'Electroconvulsive Shock Treatment des Anglo-Saxons), elle est pratiquée par séances : au cours de chacune d'elles est déclenchée une crise comitiale par le passage d'un courant électrique à travers le cerveau, entre deux électrodes placées sur les tempes du malade.

La technique s'est peu à peu améliorée, essentiellement par une anesthésie générale brève et une curarisation (introduite en France par Jean Delay et coll. en 1948. Le curare, sous le nom d'intocostrin, était utilisé dès 1940-1941 aux U.S.A. par Abram Elting Bennet) préalable au choc.

Une curieuse variante de la méthode classique est l'électrochocthérapie intracrânienne par application directe sur le cerveau, mis au point en 1953 par Juan Negrin, du Bellevue Hospital. Cette méthode, dont on lira un résumé ci-après, prétendait « combiner à la fois les bienfaits de l'électrochocthérapie et de la psychochirurgie ». Elle a été abandonnée depuis longtemps, fort heureusement.

La sismothérapie, réservée aujourd'hui à quelques pathologies psychiatriques graves (en premier lieu la mélancolie avec risque majeur de suicide, la mélancolie stuporeuse, l'état dépressif majeur résistant au traitement antidépresseur), est une méthode incontestablement efficace dans la très grande majorité des cas.

La pratique de l'électrochoc unilatéral (du côté de l'hémisphère mineur) semble diminuer les troubles mnésiques, inconvénient principal du traitement mais le plus souvent réversibles.

L’appareil utilisé est généralement encore le sismothère de Lapipe et Rondepierre. L'intensité appliquée est de 30 à 80 mA, et la durée d’application de 0,4 à 0,8 s (une titration préalable du seuil épileptogène sous recueil électroencéphalographique est parfois réalisée).

Après avoir éliminé les quelques contre-indications -de la sismothérapie et de l'anesthésie- par un bilan clinique et paraclinique, le traitement est réalisé sous anesthésie générale et curarisation (association de méthohexital sodique et de succinylcholine par exemple), en présence d’un anesthésiste, suivi d'une phase de surveillance en salle de réveil.

L'auto-observation d'un psychiatre, le docteur Henri Bersot (Suisse), en 1942

« Les réactions provoquées par l'électrochoc ont été abondamment décrites mais toujours par l'opérateur qui les observait "du dehors", parfois par la victime elle-même, mais interviewée par l'opérateur.
« C'est pour apporter une contribution à l'observation du choc "du dedans" c'est-à-dire directement par le sujet, que nous nous sommes soumis à cette épreuve.
« Nous l'avons subie à deux reprises : avec un courant d'abord de 50 volts puis, un mois après, de 70 volts pendant 0,1 seconde. (H. Bersot)

Premier choc (50 volts). Absence simple :

« Je me couche, je sens qu'on m'applique les électrodes; demande quelle est la résistance (4 800 ohms) et commande le choc. Trois minutes après, je me trouve assis au bord de mon lit, avec la tête lourde comme si j'avais reçu un coup de massue.

« Mais je me souviens de tout ce qui a précédé le choc et suis orienté. Je dois cependant faire un gros effort de mémoire pour savoir quel travail je suis en train de faire à mon bureau. Je me lève, la tête lourde, mais pas de sensation vertigineuse, ni de nausées. Je vais faire ma visite de malades, puis descends à mon bureau.

«En somme : choc léger, dit «abortif» avec brève perte de connaissance (quinze secondes), puis apparence de conscience pendant trois minutes, où je fais certaines remarques sensées sur l'absence de sensations pénibles, pose même quelques questions sans enregistrer du tout les réponses des assistants; puis reprise véritable de conscience.
« Je me rappelle ce qui a précédé le choc. Celui-ci ne provoque aucune sensation désagréable, sinon une lourdeur de tête et un ralentissement de la mémoire qui se dissipèrent en trois ou quatre heures.»

Second choc (70 volts), un mois plus tard. Choc convulsivant :

(deux heures après le choc) «Il paraît qu'on m'a fait un électrochoc. Je ne me souviens de rien, j'étais étonné de me trouver dans ce lit... je ne me souviens pas même de ce que j'ai fait hier et je ne sais quel jour nous sommes. C'est une amnésie rétrograde et antérograde. J'ai d'abord pensé que je m'étais évanoui en faisant la visite des malades. Je n'ai pas pensé au choc électrique; j'avais froid aux épaules, une sensation de frisson, de malaise et surtout le sentiment d'avoir dormi profondément.

«Ce qui me frappe le plus, c'est de n'avoir aucun souvenir des ordres donnés, ni de l'heure, ni de la journée, ni même des jours précédents et d'avoir beaucoup de peine à m'orienter. Je me souviens du nom de mes enfants, et de mes employés, pas de ceux de mes malades. Je me souviens qu'il y a la guerre avec l'Allemagne. Il me semble que tout ce que j'ai fait est lointain que c'est un passé plus que passé, que les évènements sont infiniment éloignés.

«Cette désorientation dans le temps m'est pénible, elle m'empêche de me souvenir, parce que de fixer les jours, rappelle les souvenirs. Mon souvenir le plus proche c'est d'être sorti en famille dimanche (soit cinq jours avant le choc, qui eut lieu un vendredi) etc... Peu à peu au cours de la journée, les souvenirs réapparaissent au fur et à mesure de l'activité journalière qui continue celle des jours précédents : souvenir des noms des malades, des thérapeutiques appliquées les jours précédents, des travaux et des recherches en cours, des visites reçues, etc.

«Au bout de huit heures, les souvenirs commencent à surgir jusque peu avant le choc mais ceux de mes faits et gestes depuis lors jusque vers la fin de la journée ne sont jamais revenus. C'est ainsi qu'une demi-heure après avoir répondu au téléphone, j'arrive à mon bureau où on me dit que j'ai parlé au téléphone. Je m'en étonne fortement : «Ce n'est pas possible... Qu'est ce que j'ai bien pu répondre? C'est curieux, on peut donc faire des choses qu'on oublie entièrement...»

«Dans l'après-midi, je me souviens vaguement de quelques-uns de mes faits et gestes de la fin de la matinée. Je ressens encore un peu de lourdeur de tête et des nausées. J'éprouve une certaine euphorie : contentement d'avoir surmonté mes appréhensions, d'avoir réalisé une expérience scientifique «du dedans» et surtout détachement de la réalité. Les soucis journaliers paraissent plus lointains, moins aigus, comme estompés. Le passé paraît plus distant, comme séparé de moi par un large fossé, moins immédiatement personnel, d'où sentiment de détachement de l'ambiance, d'indépendance, de légèreté; j'ai moins d'hésitations à me mettre à l'ouvrage; j'ai l'impression que je pourrai faire davantage de travail avec plus de facilité.

«L'avenir paraît moins sombre, moins lourd. Mon amour-propre est flatté par les mines alarmées que j'ai constatées pendant la journée autour de moi. Moi-même je n'ai pas le sentiment d'avoir couru un danger quelconque.

«Cette vague d'euphorie a subsisté les deux jours suivants; trois jours après elle était fortement atténuée. L'amnésie complète subsistait encore pour ce qui s'était passé les dix-quinze minutes avant le choc et durant les trois-quatre heures qui le suivirent.

«Au cours des trois semaines suivantes, la fixation des idées et impressions reste un peu plus difficile, les efforts de mémoire plus pénibles. A l'euphorie des premiers jours succède, à cause des difficultés, de la dépression, par moment même de la tristesse. Ce n'est qu'au bout d'un mois que je me retrouvai moi-même avec mon agilité mentale normale, ma mémoire et toutes mes facultés de travail.

«En résumé, ce second choc provoqua des réactions beaucoup plus fortes que le premier; il fut suivi d'une phase d'agitation inquiète manifestée par des interrogations répétées, un besoin de reprendre sans délai l'activité normale, puis fléchissement cardiaque, sensation de froid, pâleur, vertiges, nausées, discours et ordres donnés d'apparence si sensée que le personnel obéit, puis sommeil prolongé. Au réveil désorientation, amnésie. L'orientation, puis la mémoire apparaissent peu à peu au cours de la journée, d'abord pour les jours, puis les heures qui précédent le choc. L'amnésie reste définitive pour tout ce qui se passa dès le choc et durant les trois à quatre heures suivantes. Pendant cette période, conscience apparente, sorte «d'état second», c'est-à-dire faits et gestes raisonnables en apparence, mais oubliés au fur et à mesure.

«Impossibilité, puis difficultés décroissantes de fixer ce qui se passe. Durant la fin de la journée, puis les jours suivants, euphorie légère, le passé paraît plus lointain, le présent plus facile, l'avenir plus chargé de belles possibilités. Puis lente dépression, sensation de fatigue mentale, efforts de mémoire plus lourds, manque d'entrain. Ce n'est qu'au bout de près d'un mois que je me retrouve vraiment moi-même.

«En conclusion, le choc électrique vu du dedans est beaucoup moins anodin que vu du dehors. Les troubles de la mémoire et de la conscience qu'il provoque sont graves. Ils ne disparaissent que lentement. Pendant les heures qui suivent, l'activité du sujet est automatique, n'a que l'apparence de la conscience. Elle ne se fixe pas dans son souvenir. Enfin, on comprend que le choc agisse favorablement sur les déprimés par l'euphorie légère et la sensation d'éloignement du passé qu'il provoque.»

Cette auto-observation a été présentée au Congrès de Montpellier en 1942. Elle a été reproduite in extenso dans les actes du Congrès, ainsi que dans un ouvrage de Delmas-Marsalet (1946) et elle a été commentée dans ceux de von Baeyer (1951) et Ebtinger (1958), ainsi que par A. Bottéro dans son article de 1998 Histoire de la psychiatrie : Les débuts de la sismothérapie (consultable en ligne sur le site de l'Association pour la Neuro-Psycho-Pharmacologie).

Elle montre ce qu'un électrochoc peut provoquer chez une personne saine. Chez un malade, il n'est pas toujours aisé d'interpréter les effets du choc proprement-dits, et les modifications psychopathologiques qu'il induit.
Notons également qu'à cette époque, les électrochocs sont effectués sans curarisation ni anesthésie générale.

La première séance, qui ne provoque pas de crise de grand mal, débute par un brusque spasme déclenché par le courant électrique, phénomène toujours bien distinct des convulsions épileptiques lorsqu'elles surviennent.

Au décours de la crise comitiale du second choc, le docteur Bersot présente un état qui n'est pas sans rappeler le tableau de l'ictus amnésique, son obnubilation et la répétition de questions traduisant la perplexité du sujet. Les symptômes confusionnels post-critiques sont souvent plus marqués.

La confrontation entre le récit de Bersot et les observations de l'opérateur démontre que l'effet de choc se poursuit au-delà du retour au comportement antérieur.
Par ailleurs, on remarquera que le choc convulsivant, qui a démontré par ailleurs son effet anti-maniaque et anti-dépressif, a provoqué ici quelques fluctuations thymiques.