La classthérapie



La classthérapie telle que la promeut le psychiatre Paul Sivadon [1907-1992] à La Verrière dans les années 1960 est une didactique de la santé, une éducation sanitaire donnée aux malades, un sorte d'enseignement thérapeutique de groupe. Comme dans une classe d'école, d'où son nom, la maladie est expliquée collectivement.

Elle ouvre à des échanges entre les malades et les soignants qui leur donnent des informations d’ordre général et d’ordre singulier sur leurs troubles et leurs traitements, et à la possibiité qu’ils croisent ces informations à partir d'échanges entre eux à travers ce qu’ils vivent.

Cette méthode, qui relève de la même démarche que les self-help books, est apparue en France après l'expérience de H. J. Pratt aux Etats-Unis, comme moyen d'appoint de lutte contre la maladie : l'attitude mentale du malade envers sa maladie est un facteur essentiel de son amélioration.

On pourrait y voir une étape vers l'éducation thérapeutique actuelle [Éducation Thérapeutique du Patient ou “ E.T.P. ”]
, bien que celle-ci, qui entre dans le cadre plus général de l'éducation pour la santé, ne soit pas spécifique à la psychiatrie, tandis que la classthérapie de Sivadon est l'une des modalités de la psychothérapie institutionnelle.



La classthérapie

par P. Sivadon, P. Chanoit, Cl. Leroy et A. Coen

Travail de l'Institut Marcel Rivière Professeur P. Sivadon, Médecin-Directeur
78 - Le Mesnil-Saint-Denis

Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française, 65e session, Dijon, 1967
Communications sur des sujets libres de psychiatrie

La classthérapie est une méthode originale de psychothérapie collective qui, si l'on en croit Slavson, se situe à l'origine des psychothérapies de groupe.

Introduite en France par l'un d'entre nous depuis près d'une vingtaine d'années, elle consiste essentiellement à donner au malade une information sur sa maladie sous forme de « classe », s'inscrivant dans un contexte de psychothérapie institutionnelle dont elle représente un des moments privilégiés.

Après un bref rappel historique, nous décrirons les deux temps de cette activité en nous interrogeant sur sa finalité thérapeutique, tant sur le plan personnel que sur celui du groupe.

C'est à partir de 1905 que H. J. Pratt, aux Etats-Unis, relate clans une série de publications, son expérience de «classe» en milieu sanatorial. Il part de la constatation que l'attitude mentale du malade envers sa maladie est un des principaux facteurs de son amélioration sur le plan de la qualité et de la rapidité. D'où l'idée de faire participer le malade à son traitement en lui expliquant sa maladie et l'action des thérapeutiques instituées. Ce processus étant stimulé par l'existence du groupe, sa technique consistait à faire des cours de pathologie médicale et respiratoire en particulier aux malades de l'institution sanatoriale réunis en grand groupe (80 à 150 personnes) selon un certain rituel consistant à rapprocher du maître les élèves qui s'améliorent avec toute une graduation prévue depuis la salle jusqu'à l'estrade.

Cette méthode est reprise ensuite selon des modalités variables chez des malades atteints de rhumatisme chronique (March), d'hypertension artérielle (Buck), d'ulcère gastrique (Chapel, Stepheno, Rogerson, Pick) de troubles somatiques divers (Clapman).

Les psychiatres bientôt s'en emparent aussi et très rapidement apparaissent deux tendances divergentes: l'une d'inspiration analytique (Wender et Schilder) où le rituel disparaît très rapidement, l'information donnée étant de plus en plus succincte, le leader peu directif et le nombre de participants réduit. Le groupe n'est plus centré sur le problème mais sur lui-même. L'autre, d'orientation plus directive et autoritaire est représentée par Low qui réunit en un club de postcure les malades (80 personnes environ).

Il leur expose en dix minutes un sujet de vulgarisation psychiatrique puis les malades se constituent en «panel» pour parler de l'évolution de leur affection et de la disparition des symptômes. Enfin, le thérapeute reprend en commentant tout ce qui a été dit. Le groupe ici est essentiellement centré sur le problème.

Au total, le processus thérapeutique, dans la méthode des classes, est basé sur le rapport de l'individu au groupe et du groupe au savoir en passant par le canal de la relation au médecin qui détient et communique son savoir, c'est-à-dire son pouvoir sur la maladie tout en respectant l'intégrité du malade. L'aboutissement étant le renforcement du moi du malade et de ses mécanismes de défense.

En France, des classes sont faites à des malades hospitalisés, dès 1948 à Ville-Evrard et 1960 à Saint-Maurice, ainsi qu'à leur famille. L'expérience a été faite en particulier avec des mères de schizophrènes.

Dans sa forme actuelle, elle représente un événement dans la vie hospitalière, ayant une importance majeure tant sur le plan relationnel que sur celui de l'insertion institutionnelle du malade. Il est, en effet, intéressant de constater que c'est une des activités sociothérapiques dont sont informés en premier les nouveaux par les anciens dès leur arrivée.

Elle se déroule en deux temps, l'un où alternativement Je médecin-directeur et le médecin-chef communiquent une information sur des sujets touchant de près ou de loin la maladie mentale: l'autre, le lendemain, où les pensionnaires sont réunis par un autre médecin, échangent des impressions et des réflexions suscitées par la conférence de la veille. Il s'agit dans les deux cas d'un groupe ouvert où la présence n'est nullement obligatoire et les malades viennent en masse spontanément et anonymement.

1. - LA PHASE PASSIVE.

Dans notre expérience actuelle, poursuivie sans arrêt depuis 1952, elle couronne en fin d'après-midi le jour institutionnel faste qu'est le lundi, au théâtre, devant environ 100 à 150 personnes, représentant un peu plus du tiers des malades hospitalisés. Ce caractère volontairement spectaculaire prend un relief particulier du fait que les orateurs sont les autorités de l'établissement et qu'ils sont - c'est le seul moment - en prise thérapeutique directe avec les malades.

Les sujets traités sont variés ainsi qu'on peut en juger par les rubriques suivantes traitées cette année :

- Nosologie : névroses et psychoses, la névrose d'angoisse, obsessions et psychasthénie, les phobies, l'hystérie, la schizophrénie, les délires, la paranoïa ;

- Psychologie : la personnalité et le caractère, la mémoire, la perception, l'imaginaire, le rêve, la sexualité ;

- Thérapeutique : Les chimiothérapies des maladies mentales, les psychothérapies, l'ergo et la sociothérapie, la kinésithérapie et la rééducation des fonctions mentales, la psychothérapie institutionnelle et les rôles des divers soignants, l'appareil de soin et la postcure ;

- Psychologie de l'enfant : l'enfant inadapté, la relation mère-enfant, l'évolution psychologique de l'enfant ;

- Psychosociologie : l'organisation des loisirs, la communication, les petits groupes et la foule, problèmes de relations inter humaines ; - Divers : histoire de la «folie», la prévention des maladies mentales, la médecine psychosomatique, épidémiologie des maladies mentales, le rôle de l'hérédité.

Durant la conférence, les incidents, rares, sont le fait de maniaques ou délirants que le groupe tolère bien et arrive à contenir facilement. Parfois, quelques pensionnaires quittent la séance avant la fin, ce sont surtout les anxieux qui supportent mal qu'on parle de leur maladie.

La dynamique de cette réunion passe par la relation du médecin avec le groupe des malades, relation qui n'est pas sans évoquer du reste des situations analogiques. Le cadre où se déroule la séance lui confère un caractère à la fois culturel et ludique. Il est bien sûr traité de sujets sérieux, voire angoissants, mais la forme du discours permet d'introduire rapidement la détente par l'usage souvent nécessaire de l'illustration métaphorique ou anecdotique, ainsi que le rire. On arrive de ce fait à répéter le thème sous diverses formes.

Cette répétition assure une importante fonction, elle contribue en effet à entretenir la régression induite par la dimension du groupe et la suggestibilité accrue du fait de la situation affective de dépendance infantile. Ces malades, parmi lesquels beaucoup appartiennent au corps enseignant, redeviennent provisoirement des élèves qui vont en classe avec des cahiers et prennent des notes.

La dimension de l'orateur est dans ce contexte mythifiée, elle évoque celle du père gratifiant qui fait le don de sa parole et l'apport de son savoir. Le mur du langage est aboli, la maladie chosifiée et nommée, le fait pathogène banalisé, le tabou exorcisé. Le malade valorisé, pris au sérieux, bénéficie d'un enseignement lui permettant, en vertu de cette initiation, de dominer son mal et d'accroître son pouvoir défensif. Conditionné par cette situation sécurisante et privilégiée, il peut entendre parler d'une réalité traumatisante et insécurisante. Le contact avec le fait pathogène, au niveau du langage, agissant ici comme un «vaccin», peut donc devenir thérapeutique. Au total, au cours de cette classe, le malade reçoit une information concernant sa maladie dans un cadre et par une personne privilégiés, devant aboutir - tout au moins théoriquement - à modifier la représentation mentale qu'il se fait de sa maladie, et par cela même transformer son comportement vis-à-vis d'elle.

Mais une fois le groupe dissocié et la solitude retrouvée, la parole lénifiante, véhicule de l'information, devient fortement anxiogène. D'affirmative, elle devient interrogative. Elle est alors génératrice de multiples évocations et projections douloureusement vécues; où me placer dans ce qui a été dit ? Le déblocage de ce processus et la sédation de l'angoisse qui en résultent nécessitent la circulation de la parole qui permet la catharsis et favorise l'abréaction. La parole donnée doit être reprise avec toute ses résonances, ce qui implique la nécessité d'une écoute attentive et silencieuse de celui qui a parlé et ne peut se concevoir sans une certaine dose de frustration nécessaire.

2. - LA PHASE ACTIVE.

Elle a lieu le lendemain, également en fin d'après-midi, dans un local neutre, la salle de conférences, en présence d'un groupe' d'environ trente à quarante personnes.

Elle se déroule selon certains critères constants ; en présence du même thérapeute (autre que celui de la veille), selon une conduite de groupe centrée sur la relation groupe-problème et durant une heure et demie. Le rôle du thérapeute est d'accompagner le groupe en facilitant les sentiments évoqués par le problème. La nécessité est apparue de faciliter dans un premier temps l'expression des sentiments négatifs ainsi que des affects dépressifs. Très rapidement ensuite, le groupe réagit comme par effet rebond, avec des sentiments positifs et des affects expansifs qui émergent aussitôt après. Les dix dernières minutes sont consacrées à la synthèse finale où le thérapeute démystifie la maladie pour mettre en lumière l'homme malade.

Il semble que les «classes» traitant de nosologie soulèvent beaucoup plus d'anxiété que les autres. Quoi qu'il en soit, c'est en fonction des thèmes dégagés que se choisit, en feed-back, le sujet de la classthérapie suivante, une continuité dans le temps du dialogue est ainsi obtenue par réponse à la demande exprimée.

Ici aussi les incidents sont peu nombreux, les déviants bien acceptés et rapidement intégrés, on assiste à des rivalités de leadership et à des manifestations d'agressivité verbale entre les différents membres, et surtout à l'égard du thérapeute, qui ne répond pas aux questions auxquelles le groupe peut répondre. Dans l'ensemble, le ton est courtois, les rationalisations et intellectualisations sont multiples.

Il est intéressant de noter que certains malades, mutiques à leur pavillon, s'expriment très librement dans cette situation, et par ailleurs que les remarques des «psychotiques» sont plus adaptées que celles des «névrotiques».

Le groupe s'attend au départ à la réédition de la causerie de la veille, le médecin présent étant considéré comme un répétiteur. Ce dernier ne donne aucune consigne sinon de se disposer en cercle, alors que spontanément les malades se mettent en rangs parallèles. Très rapidement ensuite, l'échange commence et l'on est frappé par la constance du contenu et du déroulement.

a) Le climat onirique de mise en train
Le groupe essaie d'évoquer la conférence de la veille en fonction de ce que chacun a retenu ou noté. Tout se passe comme si l'on recréait un rêve avec les bribes qui en restent au réveil. Cette atmosphère onirique du début est sans doute fort importante car elle induit une régression massive.

b) Le mode de communication
Il est fonction du degré de socialibiIité de chaque malade. Certains font complètement abstraction du groupe, s'adressant au médecin comme seul interlocuteur perçu, à qui ils demandent une recette pour leur cas personnel. D'autres essaient de favoriser la communication avec le plus grand nombre possible. Le véhicule de cette communication est le symbole qui traduit l'ici et maintenant du vécu : le médecin, la maladie, le diagnostic, le médicament. Ces symboles sont tour à tour de mauvais et de bons objets, sans jamais pouvoir être l'un et l'autre à la fois. Cette dissociation manichéenne de l'objet semble être une constante symptomatique du degré de régression psychotique induite par le grand groupe.

c) Le vécu exprimé
Très rapidement, le groupe exprime son sentiment sur l'institution. Les orateurs du lundi (les «patrons») sont habituellement l'objet de sentiments positifs, tandis que tous les autres soignants sont critiqués. Très vite, on voit que le thème traité en classe n'est pas au centre de la discussion mais qu'il sert de stimulus évocateur pour les projections multiples qui se répartissent en bons et mauvais objets.

Discussion:
Comme bien d'autres méthodes thérapeutiques, celle-ci est née de l'empirisme. C'est une thérapeutique de groupe, mais de grand groupe (au-delà de trente personnes et jusqu'à deux cents environ).

Les processus invoqués sont :
1) La prise de conscience de l'appartenance à une institution sous la conduite de son chef. Dans la phase passive, un sentiment de communion unit les auditeurs par le fait qu'ils réagissent ensemble à la parole qui les émeut. Cette parole, renouvelée chaque semaine, apporte le réconfort d'un rituel attendu qui assure à l'institution son rythme et sa continuité temporelle.

2) L'objectivation de problèmes psychopathologiques par le fait qu'ils sont décrits et nommés comme existant en dehors de chaque participant. Le malade n'est plus la proie d'un mal inconnu : il a une maladie bien cataloguée, que connaît son médecin puisqu'il lui en parle. Le malade, bien souvent, redoute à la fois d'être incompris et d'être percé à jour. Il pense volontiers que son cas est exceptionnel et qu'à s'ouvrir à son médecin il risque de perdre l'intimité de son être par quoi une lueur d'existence lui reste, sans pour autant être délivré de son tourment, trop singulier pour être compris d'un autre, fût-il savant. Adolf Meyer disait que toute thérapie est une négociation entre le malade et le médecin : elle implique donc un langage commun.

3) La classthérapie lui montre l'objet de son mal, extérieur à lui, exorcisé par le langage qui le recrée, le démonte et le transforme. La maladie n'est plus ce qui le rend différent des autres. Elle se présente comme un objectif de lutte commune, sous la conduite du médecin. Elle n'est plus ce qui isole, mais ce qui unit.

4) La classthérapie réalise les conditions essentielles d'une thérapie : la confrontation du sujet avec ses problèmes, ces derniers étant présentés sous forme analogique, donc allégés de leur caractère individuel, et le premier étant placé dans une situation sécurisante de participation affective et de protection paternelle.

On aperçoit aussitôt les écueils de la méthode: elle favorise la passivité, la rationalisation, l'isolation émotionnelle. Elle fait de la maladie un instrument de communication interhumaine et on peut craindre que le sujet n'en fasse son langage préféré. Par ailleurs, si le malade se sent mieux compris du patron dispensateur de la parole, il risque d'utiliser la falsification de cette dernière pour l'opposer aux prescriptions et aux conseils des autres médecins et du personnel infirmier. Et c'est pourquoi il y a intérêt à exploiter en groupes plus restreints la mobilisation émotionnelle et conceptuelle obtenue dans le groupe large.

Enfin, il s'agit d'une thérapeutique institutionnelle, qui n'a de sens que dans un ensemble où les aspects complémentaires de cette technique sont présents. Toute thérapie vise à mobiliser tel ou tel facteur en vue d'une meilleure équilibration de l'organisme en fonction de son milieu. Celle que nous présentons n'est ni « héroïque » ni « spécifique ». Par elle-même, et hors de tout contexte, elle serait sans doute inefficace, mais sans autre danger que celui qu'on impute à l'éducation sanitaire. Par contre, une très longue expérience, régulièrement poursuivie par l'un de nous depuis vingt ans, nous permet d'affirmer que de nombreux malades y puisent l'occasion d'une transformation, presque toujours bénéfique, des relations, essentielles si l'on en croit Balint, entre le médecin, son malade et la maladie.


DISCUSSION :
M. BOUR (Saint-Venant). - Peut-on dire si les demandes sont des objets en eux-mêmes ?

M. SIVADON. - Les exposés concernent presque toujours la maladie. Il y a toujours des thèmes qui reviennent avec prédilection. On ne refuse jamais la demande mais on la ramène à une dimension qui correspond aux possibilités générales.

M. SUTTER (Marseille). - Quel est le nom donné à ces séances lorsqu'on en parle aux malades ?

M. SIVADON. - La classthérapie, terme consacré par l'usage est signifiant: thérapeutique par les classes.

M. SUTTER. - Lorsque les malades parlent avec le personnel infirmier, ces séances font-elles l'objet de nombreuses conversations ?

M. SIVADON. - Il arrive bien souvent de dire aux malades ce que les infirmiers ne savent pas, et cela amène des problèmes qui sont d'ailleurs voulus. Plutôt que de laisser planer le mystère sur le nom d'une maladie, on informe le «public», qui est composé en grande majorité d'intellectuels : instituteurs, fonctionnaires ; on essaie de rationaliser des notions demeurées trop souvent fantasmiques.

M. DARCOURT (Nice). - Vous avez donné, je crois, des résultats globaux, mais vous n'avez pas parlé des répercussions éventuelles qu'il aurait pu y avoir.

M. ZAIMOV (Bulgarie). - Lorsque vous avez des malades tels que les psychiatres, par exemple, le problème est-il différent ?

M. SIVADON. - Il n'y a jamais eu de répercussions graves. La présence de médecins, même psychiatres, parmi les malades, ne change rien.


Michel Caire, 2013
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