Evénements déterminants dans la genèse de la psychiatrie

Quatre événements ou ensembles d'événements ont joué un rôle déterminant dans la genèse de la psychiatrie contemporaine française (ils sont présentés ici succinctement, puis développés dans la suite de cet exposé) :

- L'abandon de la démonologie à la Renaissance
- Les réformes de la période 1780-1802
- L'invention de la psychanalyse (1895)
- La découverte des premiers traitements biologiques efficaces (1917-1952)

1- L'abandon de la démonologie à la Renaissance
Il s'agit là de la condition de la naissance de la psychiatrie : la maladie mentale, surnaturelle, considérée tantôt comme manifestation divine (saints, fous de Dieu), tantôt comme possession par le démon, devient une maladie naturelle. Il y a passage de la notion d'Esprit du Mal à celle de Maladies de l'esprit, selon la belle formule d'Henri Ey. Ce qui, faut-il préciser, n'empêche pas la coexistence d'une conception médicale et d'une perception religieuse du trouble mental depuis l'Antiquité et pendant tout le Moyen Age, dans le monde grec et dans le monde romain, en terre chrétienne comme dans l'Islam. De même que l'idée de surnaturalité de la folie perdure ensuite, jusqu'à nos jours dans certaines sociétés et dans certains secteurs de notre propre société.

2- Le tournant 1780-1802
Il s'agit, en cette fin de siècle des Lumières et autour de la Révolution, d'une période où s'opère une réforme radicale des institutions recevant les aliénés, où s'élabore une nosologie simple et rationnelle, et s'invente une modalité nouvelle de soin baptisée Traitement Moral, origine des méthodes psychothérapiques. Certaines des méthodes de traitement les plus usitées depuis l'Antiquité (saignées et purgations) sont dès lors progressivement abandonnées, tandis que la théorie des humeurs tombe en désuétude.

3- L'invention de la psychanalyse (1895)
Sigmund Freud (1856-1939) étudie l'hypnose en particulier dans le service de Jean-Martin Charcot à la Salpêtrière et dans le service du docteur Hippolyte Bernheim à Nancy, puis élabore une nouvelle théorie de la vie psychique. La parution des Études sur l'hystérie en 1895, constitue l'acte de naissance de la psychanalyse. L'introduction de la méthode en France est assez lente. Son contemporain Pierre Janet (1859-1946) s'intéresse également à l'hypnotisme, et développe la théorie de l'automatisme psychique, où l'inconscient se manifeste lorsque la conscience ne le contrôle plus.

4- La découverte de traitements biologiques efficaces (1917-1952)
La période est marquée par d'immenses progrès dans le domaine de la thérapeutique de plusieurs maladies, que nous ne faisons ici que citer et sur lesquels nous reviendrons :
- La malariathérapie, traitement de la paralysie générale découvert en 1917 par Julius Wagner von Jauregg<
- Les méthodes de choc : coma insulinique en 1932 par Manfred Sakel, choc au cardiazol en 1936 par Ladislas von Meduna, électrochocs en 1938 par Ugo Cerletti et Lucio Bini
- La psychochirurgie, en 1936, avec Egas Moniz
- La psychopharmacologie, née de la découverte en 1952 du premier neuroleptique par Jean Delay et Pierre Deniker, du traitement par le lithium par M. Schou, puis des premiers antidépresseurs (Imipramine et Iproniazide en 1957), des hypnotiques et tranquillisants.

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Vocabulaire et étymologie



Définir la Psychiatrie n'est pas chose simple. Le mot lui-même est d'invention assez récente (début du XIXème siècle) et fut longtemps supplanté par Aliénisme, et Médecine mentale. Précisons-en dans un premier temps le sens étymologique, et celui de quelques autres termes : la psychiatrie est la médecine de l'âme (iatros, médecin et psukhê, souffle, âme), une âme que soigne le psychothérapeute (therapeia, soin), et dont la science (logos) relève de la psychologie.

Quelques termes en usage de nos jours (qui pour certains tendent toutefois depuis quelques années à disparaître du vocabulaire médical) remontent à l'Antiquité : hystérie, démence, mélancolie, manie.

L'hystérie (husterikos, de hustera, utérus ou matrice) est pour les Anciens une maladie somatique parfois mortelle, accompagnée ou non de troubles psychiques.

Démence (dementia, de demens, de privatif et mens, esprit, et leurs synonymes amentia et amens, tombés en désuétude au XVIIème siècle), désigne initialement ce que l'on nommera longtemps Folie.

Mélancolie (melancholia, du grec melagkholia, bile noire ou humeur noire), une autre de ces grandes maladies, sans agitation ni fièvre, généralement marquée par la tristesse.

Manie (du latin et du grec mania, et ses synonymes furor et insania), l'une des grandes maladies psychiques, est marquée par un délire sans fièvre avec fureur et perte de raison.

- Plusieurs termes dérivent de Manie : Monomanie (du grec monos, seul), Lypémanie (de lupê, tristesse), mythomanie (de muthos, récit, fable), nymphomanie (de numphê, jeune fille), pyromanie (de puros, feu), mégalomanie (megas, megalos, grand), etc.

- La racine phrên (esprit, âme, pensée, intelligence, cœur et diaphragme) a donné, outre Phrénésie (de Phrenesis, du grec phrenitis, de phrên, esprit), à l'origine l'une des quatre maladies des Anciens, manie confuse et fébrile), Phrénopathies qui a un temps signifié maladies mentales au XIXème siècle, Hébéphrène (hêbê, puberté), Oligophrène (oligos, peu), Paraphrène (para, à côté de), et le très célèbre Schizophrène (skhizein, diviser, fendre, séparer, d'où schisme, division et schiste, pierre qui se fend par lames).

- Paranoïa (para, à côté de, et noia, de noos ou noüs, esprit) est de création récente et en usage de nos jours, comme son dérivé "paranoïde" (proche de la paranoïa).

D'autres termes antiques sont aujourd'hui obsolètes ou sortis du langage médical :

- Frénétique ou phrénétique .

- Furieux (de furiosus, furor, synonyme de mania)

- Insensé renvoie à la privation de sens (insensatus, latin d'église, de sensatus, sensé, de sensio, je sens, je perçois, j'éprouve). Dans l'Antiquité, Insanus (in, privatif et sanus, sensé, bien portant, raisonnable, sage, qui a donné insane et insanité) et Insipiens (in, et sapiens, d'où Resipiscere, cesser d'être fou), d'où Insania, et leurs synonymes Vesanus et Vesania, Stultus et Stultitia, Demens et Dementia, Amens et Amentia.

- Délire, beaucoup plus récent (XVIème siècle), et délirer (Delirium, et Delirare, de de, sortir de, et lira, sillon) conservent leurs sens originels (Le Delirium tremens est un délire accompagné de tremblements).

D'autres termes ont disparu, ou sont tombés dans le langage courant, perdant leur sens originel et prenant souvent un caractère péjoratif .

Plusieurs d'entre eux ont longtemps été utilisés pour désigner le malade mental en général :

- Aliéné d'esprit (1606, mente alienatus), aliénation d'esprit (1610, mentis alienatio), alien signifiant en ancien français (et en anglais) « étranger » ou « différent » (de alienus, de alius, autre, éloigné, détaché ou étranger, et spiritus, souffle, air, avec l'idée d'immatérialité)

- Forcené (du français forsener, du latin foris « hors de » et du germanique sinno, sens ou direction)

- Fou ou fol, XIème siècle, et Folie XIème siècle (de follis, sac, ballon, baudruche, vessie ou outre gonflée, métaphore ironique : « qui a le cerveau, la tête vide comme une vessie », ou « qui va d'un côté et de l'autre » comme un ballon au gré des vents (d'où affoler, rendre fou, et raffoler, aimer follement)

- La divagation (de dis, qui marque l'éloignement, et vagari, errer) et l'égarement (e privatif, et du germanique warôn, veiller à) n'ont plus cours dans le monde médical.

- Lunatique (de Lune). Le lunatique était celui dont les troubles, généralement périodiques, était sous l'influence de la lune. La théorie galénique (pour Galien l'astre lunaire gouverne les périodes des maladies -doctrine des jours critiques- comme les fièvres intermittentes, l'épilepsie, la migraine et certains accès de folie) est reprise au XVIIIème siècle par Joseph Daquin, médecin de Chambéry, puis rapidement abandonnée. Le seul vestige du lunatisme réside dans les expressions « bien et mal luné » (bonne et mauvaise humeur) et dans l'adjectif lunatique, dans le sens d'inconstant et de fantasque.

Contrairement à Hystérie, deux autres termes très usités pour rendre compte de troubles névrotiques, Obsession (de obsidere, assiéger), Phobie (de phobos, effroi, frayeur) et ses très nombreux dérivés (claustrophobie, agoraphobie, etc.), ainsi que Angoisse (de angustia, resserrement, oppression) ont assez bien conservé leur sens étymologique.

A l'inverse, plusieurs mots désignant le bas niveau intellectuel ou l'arriération mentale se sont fort dépréciés en sortant du vocabulaire médical, depuis plus d'un siècle pour crétin (de crestianus, chrétien), benêt (de benedictus, béni) et pauvre d'esprit, un peu plus tard pour débile (de debilis, faiblesse) et idiot (idiota, -tes, sot) , tandis que simple d'esprit (ou simplet) a conservé son sens commun, comme dans une moindre mesure innocent (innocens, de nocere, nuire : incapable de nuire).

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Eléments chronologiques de l'histoire de la psychiatrie française



L'héritage de l'Antiquité

La médecine médiévale en France et dans les autres pays européens est l'héritière directe de la médecine antique gréco-romaine, et l'héritière indirecte de la médecine assyro-babylonienne et hébraïque.

- Dans le monde assyro-babylonien et chez les Hébreux, la maladie, physique ou psychique, résulte d'un péché, et en représente la punition : il y a assimilation de la folie et de la faute, de la maladie et de l'impureté, de la déraison et du péché, et de ce fait tendance à confondre le châtiment et le remède, avec l'idée d'une pénitence purificatrice forcée. Le traitement associe cependant des rites sacrés, des prières et des exorcismes.

On peut lire dans le Deutéronome, chap. XXVIII (28-29) : « Si vous ne voulez point écouter la voix du Seigneur votre Dieu, et que vous ne gardiez et ne pratiquiez pas toutes ses ordonnances et les cérémonies que je vous prescris aujourd'hui, toutes ces malédictions fondront sur vous, et vous accableront. »

Suivent les divers malheurs annoncés, dont : « Le Seigneur vous frappera de frénésie, d'aveuglement et de fureur (selon d'autres traductions « de folie, de cécité et d'égarement d'esprit »); en sorte que vous marcherez à tâtons en plein midi, comme l'aveugle a accoutumé de faire, étant tout enseveli dans les ténèbres, et que vous ne réussirez point en ce que vous aurez entrepris ».

Et dans les Proverbes (XXIX, 9) : « La pensée de l'insensé est péché ».

- Dans le monde grec et romain, la santé est fonction de l'équilibre des humeurs, et la pathologie, notamment psychique, est fonction des variations du milieu intérieur. La théorie humorale est établie par le Grec Hippocrate, environ 4 siècles avant notre ère. Dans ce système où il n'y a pas de différence de nature entre les maladies du corps et les maladies de l'esprit, la maladie est liée à un déséquilibre des humeurs ou dyscrasie : accumulation dans un organe, ascension au cerveau, etc.

Il existe trois grands ordres de maladies mentales : Phrénitis (délire aigu fébrile), Manie (agitation sans fièvre) et Mélancolie (trouble chronique sans agitation et sans fièvre). Notons que l'hystérie en est exclue, puisque la cause en est la migration de l'utérus desséché par la chasteté vers l'humide.

Le Grec Galien (IIème siècle après Jésus-Christ) effectue un grand travail de synthèse des doctrines antérieures et élabore la théorie des tempéraments : les quatre humeurs forment la base des tempéraments sanguin, bilieux (ou colérique), atrabilaire (ou mélancolique) et flegmatique.
a- Le sang est responsable du tempérament sanguin (humide-chaud)
b- La bile jaune, ou bile proprement-dite favorise la colère. L'irascibilité (irascibilis, de irasci, se mettre en colère) est liée au tempérament bilieux ou colérique (sèche-chaud)
c- La bile noire (melancholia), ou humeur noire, que l'on dit fabriquée par la rate, favorise les accès d'hypochondrie et de mélancolie. Son excès supposé détermine le tempérament (sèche-froid) mélancolique (Melancholicus) ou atrabilaire (atra, ou nigra bilis, bile noire). La personne irritable (morosus) ou atrabilaire est d'humeur sombre ou de mauvaise humeur, et se fait de la bile
d- Le phlegme ou pituite (mucosités nasales) détermine le tempérament phlegmatique ou lymphatique (humide-froid)

Tandis qu'est née avec Hippocrate une médecine rationnelle, la Grèce a hérité aussi des civilisations primitives et orientales. Ici comme ailleurs, la guérison est demandée à Dieu, ou aux divinités.

À cause surnaturelle, divine ou démoniaque, thérapeutique magique et religieuse. Asclépios (Esculape), dieu de la médecine, a lui-même ses temples et ses prêtres. De très nombreux sanctuaires lui sont dédiés, à Cos, Pergame, Epidaure, Athènes,... lieux de guérison magique, après épiphanie (apparition du dieu), oracle ou rêve.

Les traitements proprement médicaux se dégagent lentement des rites magiques, et ces traitements concernent surtout les troubles aigus, la notion d'acuité ayant été de tout temps liée à celle de curabilité. Le rôle du médecin est de chercher à restaurer l'équilibre (alimentation ou diète, médications phytologiques, exercices physiques, voyages, bains, saignées, purgations,...).

Ces méthodes vont constituer la base du traitement de la folie pendant près de deux millénaires. Mais lorsque le Grec Asclépiade (Ier siècle avant Jésus-Christ) propose l'hydrothérapie, la musique, la gymnastique et le massage, Cornelius Celsius (Ier siècle après Jésus-Christ) présente dans son encyclopédie les chaînes, le fouet, l'inanition, la terreur et la douche froide...

Ce contraste de méthode thérapeutique se retrouvera bien plus tard dans l'opposition entre médecine expectante et médecine agissante.


Le Moyen Age

Durant la très longue période qui sépare la disparition de l'Empire romain d'Occident (476) et la chute de Constantinople (1453), que l'on peut appeler avec Henri Ey l'ère antépsychiatrique, la science progresse peu dans le domaine étudié. L'idée prévalente dans la société reste que la folie est une manifestation du péché, une punition divine, quand elle n'est pas le signe d'une possession démoniaque. Le traitement de prédilection est donc le recours aux prêtres pour l'exorcisme, et aux saints, avec les pèlerinages, où l'on conduit des fous faire leurs neuvaines, comme à Saint-Mathurin de Larchant, ou à Saint-Hildevert de Gournay.

Sur le plan médico-philosophique, psychologique dirions nous aujourd'hui, trois grandes conceptions s'opposent : l'école naturaliste (saint Thomas, Albert le Grand), le mouvement " psychodynamiste " avec saint Augustin (la maladie mentale est le " cri de l'âme blessée ", l'angoisse de la folie est la problématique fondamentale de l'humanité), et l'approche organique appliquée aux maladies mentales des médecins arabes, notamment Maïmonide et Avicenne, poète philosophe persan dont le " Canon de médecine " est l'ouvrage majeur de l'époque en Europe et dans l'Islam.

De nombreuses représentations du fou médiéval ont été conservées notamment dans les enluminures du Psaume LII (Psaumes de David), qui commence par le Dixit insipiens in corde suo non est Deus : le fou nie Dieu.

Au Moyen Age, en vertu du droit romain, la justice peut prononcer l'incapacité d'un sujet pour cause de folie.

Mais aucun lieu n'est réservé à l'accueil des fous, si ce n'est pour les furieux, enfermés dans des culs-de-basse-fosse et autres cachots aménagés dans des tours ou les murs des remparts des villes.

Quant aux fous étrangers qui vagabondent, ils sont expulsés d'une ville à l'autre. Les hôtels-Dieu, institutions de charité et d'assistance, n'ont pour leur part aucun local adapté.

Tandis que le royaume reste totalement démuni en structures de soins et de réclusion convenables, naissent et se développent des institutions destinées aux fous en terre d'Islam et dans d'autres pays de l'Europe chrétienne, dont l'héritage antique est commun, et qui s'influencent mutuellement.

La création de ces institutions charitables permet un traitement humanitaire, mais ni scientifique, ni vraiment spécifique.

Citons en premier lieu les institutions de la grande civilisation islamique : les refuges de Fez (VIIème siècle), les moristans du Caire et d'Edirne (Andrinople, en Turquie d'Europe), l'Almeraphtan de Bagdad, ainsi que les morotrophia byzantins (Vème-VIème siècles). Le fonctionnement de ces maisons est mal connu, et leurs descriptions sont parfois contradictoires : le moristan d'Edirne, " luxueux bâtiment de marbre avec fontaines, chambres d'été et chambres d'hiver, malades couchés sur des coussins de soie, nourris de mets raffinés, traités par une combinaison de drogues, musiques et parfums ", est ainsi évoqué par un visiteur : " dans un coin d'un cachot, il y avait un fou furieux, son cou était attaché avec une corde ".

En terre chrétienne, la première réalisation pourrait être la St-Jean ten Dullen (Maison Saint-Jean) qui ouvre à Gand en 1178, suivie de la construction d'un hôpital à Haspres en 1218, et la fondation à Ablain d'une maison d'aliénés vers 1270. Ce XIIIème siècle est aussi celui de la naissance de la colonie de Gheel en Campine belge.

A la toute fin du siècle suivant, vers 1398-1400, le Bethlem Royal Hospital, installé dans un prieuré fondé en 1217 et plus connu sous le nom de Bedlam, s'ouvre aux aliénés, : l'hôpital londonnien pour lunatics dit de St Mary of Bethlehem deviendra en 1547 une Fondation royale, tout en gardant la même destination.

Mais c'est en Espagne qu'ouvrent les premiers établissements qui préfigurent vraiment les asiles, réservés aux malades de l'esprit : Los desamparados du padre Jofré de Valencia (début XVème s.), puis Nuestra Senora de Gracia à Saragosse, et les hôpitaux de Séville, Tolède, Valladolid, de 1425 à 1489.


La Renaissance

Le début de la Renaissance est marquée par une terrible tragédie, dont seront victimes d'authentiques malades mentaux, ainsi qu'un nombre beaucoup plus élevé de personnes non malades.

La "psychose collective" de sorcellerie atteint son apogée aux XVIème et XVIIème siècles. Le guide des inquisiteurs, le Malleus Maleficarum, ou Marteau des sorcières, utilisé à partir de 1487, affirme l'identité commune de la sorcellerie, de l'hérésie et de la folie.

L'un des premiers défenseurs des soi-disant sorciers, Jean Wier (1515-1588) reste célèbre pour la valeur de ses observations cliniques.

L'une des affaires les plus marquantes est celle des Ursulines de Loudun (Vienne) en 1632-1634, où Urbain Grandier, prêtre dénoncé par la prieure Jeanne-des-Anges est brûlé vif le 8 août 1634. Dix ans plus tard, l'affaire des Ursulines de Louviers (Eure) met en cause le vicaire Thomas Boullé, qui connaît le même sort en 1647. Cette exécution renforce dans l'opinion publique le courant "antipossessionniste", illustré par le médecin Pierre Yvelin qui défend la thèse des troubles psychiques non pas chez les condamnés mais chez leurs accusatrices. Un édit royal de 1682 met fin aux poursuites pour faits de sorcellerie.

La sorcellerie est dès lors ravalée au rang des superstitions, et le concept de possession diabolique laisse place dans le monde lettré, en particulier médical, à celui d'idée - délirante - d'être possédé.

Parmi les œuvres d'art célèbres illustrant cette période, citons "La Nef des fous", peint par Jérôme Bosch, représentation allégorique de la folie inspirée d'un poème satyrique de Sebastian Brant, publié en 1494, Das Narrenschiff.

"L'opération de la pierre de folie" est le sujet de nombreux tableaux, dont ceux de Jérôme Bosch, daté de 1490 (et conservé au musée du Prado à Madrid), où l'exciseur est coiffé d'un entonnoir, et de Pieter Brueghel l'Ancien.


XVIIème et XVIIIème siècles

Ces siècles sont marqués en France par la naissance de grandes institutions, et l'instauration d'un traitement médical spécial dans les hôtels-Dieu :

- L'Hôpital Général établi par édit royal en avril 1656, destiné aux mendiants valides et invalides. En son sein, des espaces spécifiques sont peu après sa création, réservés aux fous et aux folles, mal supportés par leurs compagnons d'infortune, et relevant de conditions de vie particulières. Le mot "hôpital" n'est pas à prendre dans son sens actuel, et signifierait plutôt lieu d'hébergement forcé, assurant vivre et couvert à une population miséreuse, mais la privant de sa liberté.

- Les hôtels-Dieu : celui de Paris réserve au début du XVIIIème siècle deux salles, une pour chaque sexe, où sont pratiqués des traitements médicaux fort réputés, mais dont la capacité reste assez modeste : une trentaine de places pour les hommes, une centaine pour les femmes, pour une région très étendue.

- Les maisons religieuses spécialisées, dont la maison de la Charité de Charenton est un éminent exemple : tardivement par rapport à l'Espagne, où les premiers établissements sont créés à l'initiative de Juan Ciudad Duarte (1495-1550), canonisé sous le nom de saint Jean-de-Dieu, la France voit s'ouvrir plusieurs établissements de l'ordre des hospitaliers, qui serviront de modèle à la fin du siècle : Pontorson, Sainte-Marguerite à Cadillac, Sainte-Madeleine à Bourg, la Cellette en Corrèze, Leyme dans le Lot, Château-Thierry, Senlis dans l'Oise, Saint-Aubin (Côtes-d'Armor) puis Léhon, La Guillotière dans le Rhône, Lommelet dans le Nord. Charenton enfin, maison fondée en 1640, ne reçoit des fous qu'à partir de 1670.

- Les maisons de santé privées, au nombre de plusieurs dizaines au XVIIIème siècle à Paris.


On assiste tout au long de ces deux derniers siècles de l'Ancien Régime à une médicalisation progressive des soins aux insensés. L'intervention médicale se fait selon un double postulat :

- la folie est médicalement curable, et le but du traitement est la guérison

- Les fous doivent être traités par des moyens physiques.

Ce principe ne résulte pas de l'idée de lésion organique, cérébrale ou autre, mais de celle d'un trouble physiologique fonctionnel (humoral pour les très nombreux médecins fidèles aux théories galéniques). Le traitement vise le trouble en soi plus que celui qui en souffre. Il consiste pour l'essentiel en quelques mesures énergiques : saignées, bains, purges, et, seule méthode spécifique, les douches.

Bien qu'il puisse être parfois mis en œvre au domicile du malade (dans les milieux aisés essentiellement), le traitement requiert généralement l'admission dans un établissement hospitalier ou dans une maison de santé privée. Vers 1780, il n'y a guère plus de six établissements publics spécialisés ou ayant réservé des salles au traitement des fous en France : les hôtels-Dieu de Paris et de Lyon, l'Hôpital Général de Rouen, l'hôpital de la Trinité d'Aix (Provence), l'hôpital d'Avignon et la Maison de Saint-Lazare à Marseille.


Le tournant des années 1780-1802

A la charnière de l'Époque moderne et de l'Époque contemporaine, a lieu autour de la Révolution française un certain nombre d'événements qui détermine un profond changement dans l'appréhension de l'aliénation et de son traitement, et dans l'organisation des établissements destinés aux malades.

- 1781 : création d'un poste de médecin inspecteur des maisons d'aliénés à Paris, sous l'égide de l'Inspection des hôpitaux civils et maisons de force du Royaume dirigée par Jean Colombier, médecin. Nomination de Jean Grozieux de la Guerenne, premier médecin inspecteur des maisons d'aliénés

- 1784 (mars) : Circulaire du baron de Breteuil « au sujet des Lettres de Cachet & Ordres de détention »

- 1785 : diffusion de l'Instruction sur la manière de gouverner les insensés et de travailler à leur guérison dans les asyles qui leur sont destinés, de Jean Colombier et François Doublet

- 1788 : parution du Mémoire sur les hôpitaux de Jacques Tenon

- 1790 (12-16 mars) : Abolition des lettres de cachet par décret de l'Assemblée nationale

- 1791 : parution de La philosophie de la folie, de Joseph Daquin

- 1793 : nomination de Philippe Pinel comme médecin des infirmeries de Bicêtre, début de sa collaboration avec Jean-Baptiste Pussin, gouverneur de l'emploi des fous

- 1795 : fermeture de la Charité de Charenton (qui ne réouvrira qu'en 1797)

- 1801 : Parution du Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale, ou la manie, de Philippe Pinel, où se dessinent les voies d'une réforme profonde : spécialisation de la médecine mentale au sein de la médecine, simplification et rationalisation de la classification (un trouble unique, l'aliénation mentale, maladie différente de toutes les autres maladies, et ses quatre expressions symptomatiques ou espèces, manie, mélancolie, démence et idiotisme), création d'institutions spécialisées pour le traitement : traitement physique des troubles aigus, traitement moral de la folie refroidie, basé sur l'isolement, l'environnement ordonné et rationnel, le travail et l'influence du médecin ou de son représentant. Est nettement postulée la curabilité de la folie.

- 1802 : fermeture définitive des salles de fous et de folles de l'Hôtel-Dieu de Paris, remplacées par la Maison de Charenton (pour les hommes) et la Salpêtrière (pour les femmes) : ainsi naît en France l'asile (de asylum, du grec asulon, refuge inviolable, terme préféré alors à celui très péjoratif d'hôpital).
Dans ces asiles, et dans ceux-ci seulement, seront soignés, par ou sous la direction d'un médecin spécial, l'aliéniste, toutes les formes de l'aliénation mentale et tous les aliénés.


Le XIXème siècle, le triomphe de l'aliénisme et de l'asile

Dès le début du siècle, la médicalisation de la prise en charge et du traitement des fous, conduit par l'aliéniste, s'étend et se généralise. Des asiles sont construits dans la majorité des départements avant et surtout à partir de la Loi du 30 juin 1838.

Le code pénal de 1810 inscrit dans son article 64 le principe de l'irresponsabilité du criminel en état de démence au moment de l'acte.

La loi du 30 juin 1838, qui ne sera réformée qu'en 1990 est la première loi d'assistance et de sûreté générale et spécifique, inspirée des idées de Pinel, Esquirol, Ferrus et Falret sur l'isolement.

C'est le début du véritable " grand renfermement " : le nombre d'aliénés hospitalisés à Paris est multiplié par plus de cinq en 60 ans. Les structures asilaires inspirées des idées de la fin du XVIIIème siècle et imposées par la loi de 1838 ne sont quelquefois mises en place -comme à Paris- que sous le Second Empire, voire sous la Troisième République. Ce décalage induit une inertie considérable dans le système dont le siècle suivant peinera à se dégager.

Mais dès la fin du siècle se développe la critique de la séquestration. Le système anglais du no-restraint commence à être appliqué en France, notamment par Magnan à Sainte-Anne (Paris). Des colonies familiales sont créées sur l'exemple de Gheel, à Ainay-le-Château et Dun-sur-Auron.

Ce siècle est également celui de la nosologie et de la clinique psychiatrique. Une riche et complexe évolution des concepts conduit la psychiatrie française de la nosographie de Pinel aux classifications inspirées des travaux allemands de Kraepelin. Pinel distingue la manie, délire général ; la mélancolie, délire exclusif ou partiel ; la démence, abolition de la pensée ; et l'idiotisme, oblitération des facultés intellectuelles et affectives. Esquirol démembre la mélancolie, délire partiel, en lypémanie, délire triste, et monomanie, délire gai ; et l'idiotisme en idiotie et imbécillité. Plus tard, la remise en cause de l'unicité de la maladie fait passer de l'aliénation mentale aux maladies mentales.

L'organogenèse prend une grande extension à la suite de la thèse d'Antoine-Laurent Bayle, qui relie lésion, symptômes et évolution, et fait de la Paralysie Générale un modèle.


Le XXème siècle

Les asiles s'ouvrent progressivement. L'asile d'aliénés devient en 1937 hôpital psychiatrique, dépendant du Conseil général, et plus tard Centre Hospitalier Spécialisé (C.H.S.).

Pourtant non prévus par la loi de 1838, les premiers services libres ouvrent leurs portes dans les années 1920 (Édouard Toulouse crée l'hôpital Henri-Rousselle en 1922), quelques années après l'ouverture de services psychiatriques à l'Assistance Publique à Paris (Gilbert Ballet à l'Hôtel-Dieu en 1904).

La psychiatrie " hors les murs " naît avec l'ouverture des premiers dispensaires, et les soins en cabinet privé, à la suite d'un véritable boom démographique.

En 1880, pour la France entière, on ne comptait encore que 120 aliénistes pour 37 millions d'habitants, tous en hôpital ou en maison de santé. Début 1923, les spécialistes français en psychiatrie : médecins des asiles publics ou privés d'aliénés, des quartiers d'hospices, de l'Infirmerie spéciale de la préfecture de police, de Charenton, des maisons de santé privées de médecine mentale, professeurs et agrégés en médecine mentale sont au nombre de 233. En 1967, leur nombre était monté à environ 2.000, et en 1983 à 6.000...

Dans le même temps, la psycho-analyse ou analyse freudienne connaît un grand développement.

La notion (et le vocable) de schizophrénie, inventé par le Suisse Eugène Bleuler en 1926 s'impose rapidement en France. L'organodynamisme de Henri Ey (il existe une hiérarchie entre le monde inerte, le monde vivant (vie) et le monde de l'esprit (liberté), la pathologie psychiatrique est la pathologie de la liberté) propose une classification distinguant désorganisation de l'être conscient (pathologie de la personnalité : psychoses chroniques et névroses), et déstructuration du champ de la conscience (crises émotionnelles et psychoses aigües, de la manie à la confusion, en passant par la bouffée délirante aigüe). Aux maladies mentales se substituent donc les grandes structures psychopathologiques.

Le Manuel Statistique et Diagnostic (" D.S.M. "), créé pour les besoins de l'expérimentation médicamenteuse, s'impose en fin de siècle comme référence pour la classification et la définition des troubles psychiatriques, parallèlement à l'essor des neurosciences et de la psychiatrie biologique.

Pendant la seconde guerre mondiale, les privations (famine, froid,...) sont directement ou indirectement responsables de la mort de plus de 40.000 malades mentaux dans les hôpitaux psychiatriques français.

La mise en cause du système concentrationnaire et les aspirations nées de la Libération conduisent à l'élaboration d'une nouvelle politique de soins (Germaine Le Guillant et Louis Le Guillant 1900-1968, Paul Sivadon 1907-1992, Hubert Mignot 1910-1982, Lucien Bonnafé 1912-2003, Georges Daumézon 1912-1979, François Tosquelles 1912-1994, Hélène Chaigneau 1919-2010, Philippe Paumelle 1923-1974, Jean Oury, Jean Ayme 1924-2011, Philippe Kœchlin 1925-2010, et bien d'autres) : naissance de la psychothérapie institutionnelle contre la ségrégation et la concentration ; l'institution est thérapeutique, mais elle n'est thérapeutique que si elle est organisée en lieu de parole et si le patient est pris dans un réseau relationnel. La relation mobilise, l'institution fige, d'où la nécessité de créer des structures intermédiaires.

La circulaire du 15 mars 1960 (confirmée par la loi du 31 décembre 1985) institue le principe de la sectorisation, insistant en particulier sur l'importance de la prévention, de l'accessibilité et de la continuité des soins : une équipe pluridisciplinaire est en charge de la santé mentale de la population de son secteur géographique de rattachement. Eu égard aux normes de l'époque (3 lits pour mille habitants, 200 lits d'hospitalisation au plus par service), chaque secteur correspond à une population d'environ 70.000 habitants.

L'antipsychiatrie, qui constitue la critique radicale du système psychiatrique européen, rencontre un écho assez limité en France. Franco Basaglia en Italie prône la suppression de l'hôpital et l'instauration d'une psychiatrie communautaire (1978). Ronald Laing et David Cooper en Angleterre privilégient la notion de relation malade (dynamique extérieure) à celle de sujet malade (dynamique intrapsychique) et inversent le modèle présumé conçu par les parents (la famille est le bien, la maladie le mal).

Après une période dominée par la psychanalyse, où se signalent notamment Françoise Dolto et Jacques Lacan (1901-1981) naissent d'autres modalités de traitement psychothérapiques (thérapies cognitives et comportementales, thérapies systémiques).

La loi du 3 janvier 1968 (Protection des incapables majeurs, relevant du droit civil) dissocie capacité civile et hospitalisation (avant 1838, existait le principe de l'interdiction préalable. Avec la loi de 1838, les malades internés sont automatiquement protégés pendant tout leur séjour par la nomination d'un administrateur provisoire).

La loi du 27 juin 1990, réformant la loi de 1838, vise à mieux protéger les droits et la liberté des malades, et pose divers principes, dont ceux de la prévention, des prises en charge ambulatoires et de l'hospitalisation libre comme règle.

Le nouveau code pénal de 1992 remplace l'article 64 par l'article 122.1, avec la notion d'abolition ou d'altération du discernement (jugement et contrôle des actes).

La loi du 5 juillet 2011 remplace la loi de 1990.
Parmi les évolutions les plus importantes :
- la notion de soins sans consentement se substitue à celle d'hospitalisation sous contrainte (« HDT » et « HO ») : la prise en charge à la demande d'un tiers (soins psychiatriques à la demande d'un tiers ou « SPDT ») ou sur décision du Représentant de l'Etat (« SPDRE ») s'initie en milieu hospitalier, et peut se poursuivre en ambulatoire, sous forme d'un « programme de soins ».
- la possibilité d'initier les SPDT dans un établissement de soins généraux (en règle dans le service d'urgence de cet hôpital) et y être poursuivis pendant 48 heures, avant transfert éventuel en milieu psychiatrique.
- l'introduction d'une mesure de contrainte prononcée par le directeur de l'établissement d'accueil, sur certificat médical mais sans tiers, en cas de « péril imminent ».
- après admission en soins sans consentement, un certificat médical est établi dans les 24 premières heures (sans changement), puis à 72 heures, puis entre les 6e et 8e jours (la "huitaine", qui remplace la "quinzaine" des lois de 1838 et de 1990).
- le contrôle de la justice devient systématique : le Juge des Libertés et de la Détention rencontre l'intéressé avant le 15e jour d'hospitalisation complète en soins sans consentement, et peut décider d'y mettre fin de sa propre autorité.
- en cas de désaccord entre le psychiatre traitant qui demande la levée d'une mesure de SPDRE et le préfet, l'avis d'un autre psychiatre de l'établissement s'impose au représentant de l'Etat.

 

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Les thérapeutiques médicales



la purge opium transfusion la saignée clystère cautères chaise rotatoire bain d'affusion tour rotatoire baquet de Mesmer

Les saignées, les purges et les bains éventuellement associés aux douches constituent les bases et l'essentiel du traitement médical de la folie, de l'Antiquité à la fin du XVIIIème siècle.

Le recours aux méthodes évacuantes ne concerne évidemment pas les seuls aliénés d'esprit.

- La saignée, geste thérapeutique banal, est exécutée par un chirurgien sur prescription médicale, qui avec une lancette perfore une veine du bras, du pied, de la tempe et/ou du cou. L'incision est délicate, voire périlleuse, et en cas d'agitation ou d'opposition, force est de lier le malade. Parmi bien des théories, la plus simple est résumée dans l'axiome de Leonardo Botallo : " plus on tire de l'eau croupie d'un puits, plus il en vient de bonne ". Le sang corrompu doit donc être tiré des veines. La phlébotomie du bras est faite pour désemplir, de la temporale ou de la jugulaire, par la proximité du lieu présumé affecté, pour faire une dérivation. Quant à la saignée du pied, pour faire la révulsion, elle dégage le cerveau de la surcharge du sang qui l'oppressait, et ramène le calme dans les idées. Et pour décongestionner le pléthorique, le sang échauffé ou superflu est évacué. Il semble que la saignée est avant tout efficace dans les états d'agitation, probablement par l'affaiblissement physique qu'elle provoque. L'application de sangsues est une méthode d'évacuation sanguine plus douce.

- Les purgatifs et les émétiques utilisés sont pour la plupart issus du monde végétal. L'ellébore est l'un des plus connus, que le lièvre recommande de prendre à la tortue sa commère :

Rien ne sert de courir : il faut partir à point.
Le lièvre et la tortue en sont un témoignage.
Gageons, dit celle-ci, que vous n'atteindrez point
Sitôt que moi ce but. Sitôt ! êtes-vous sage ?
Repartit l'animal léger : Ma commère, il vous faut purger
Avec quatre grains d'ellébore.

Les purges, les lavements servent à évacuer les humeurs accumulées dans les viscères. Dans la manie et la mélancolie, la purge purificatrice doit être violente, et précédée de saignées et de bains. De nombreux autres produits sont utilisés comme émétiques, comme le tartre stibié, ou l'infusion de rognures d'ongles.

À l'Hôtel-Dieu de Paris, les bains sont donnés dans les salles des fous, où ont été installées des baignoires à demeure, surmonté d'un appareil propre à administrer manuellement des douches. Les bains chauds ou tièdes sont utilisés pour leur effet sédatif, les bains froids pour leurs vertus toniques, comme les douches, qui ne deviendront un moyen disciplinaire que dans certains asiles du XIXème siècle.

D'autres méthodes de traitement sont très usitées, comme l'utilisation de l'opium, qui remonte à l'Antiquité, les vésicatoires (qui attirent les humeurs à la surface pour les évacuer et déterminent une fièvre générale salutaire) et autres " irritants " (urtification, sétons -qui entretiennent une suppuration-, moxas et autres cautères), ou encore le pédiluve, ou bain de pieds.

À titre anecdotique, signalons au XVIIème siècle l'essai de transfusion de sang de veau à un malade atteint de folie invétérée, pratiqué par un médecin parisien nommé Jean-Baptiste Denis.

En dépit de ce que l'on sait de la résistance à la douleur et d'une certaine résignation de l'homme du XVIIIème siècle, il est permis de penser que les méthodes employées pour traiter la folie en ce même hôtel-Dieu devaient constituer une bien pénible épreuve.

Les divers traitements sont conduits dans une salle surchauffée par une cheminée à feu continu et le fourneau pour l'eau des bains, encombrée de lits installés sur quatre rangs. Et dans ces lits, « où l'on couche trois ou quatre fous, qui se pressent, s'agitent, se battent, qu'on garrotte, qu'on contrarie » (Jacques Tenon, 1788), se côtoient malades agités et malades prostrés, fous et hydrophobes.

Le traitement, intensif, est administré à des malades souvent inconscients de leur état et non consentants. Tandis que les uns sont purgés par le haut et par le bas, d'autres sont saignés, au bras ou à la gorge, à la tempe ou au front, ce qui revient par exemple à ouvrir la veine frontale « après avoir appliqué une ligature autour du cou, assez serrée pour faire gonfler les vaisseaux du visage ».
Des malades sont détachés de leur lit et plongés de force dans une des trois baignoires de la salle, ou placés sous les douches, ce qui consiste à recevoir sur la tête des seaux d'eau froide ou glaciale.

« Supposé que les phrénétiques ne veuillent point se soumettre (à la saignée), comme il arrive très-souvent, je ne trouve rien de plus efficace et de plus aisé à pratiquer, que de leur enfoncer avec violence et dans le temps qu'ils s'y attendent le moins, une plume ou une paille dans le nez ; car par ce moyen on fait couler le sang en abondance, ce qui est très-utile au malade ».

D'autres recettes plus douces, sont également usitées, comme le lierre terrestre macéré, dont on conseille de mettre une poignée « dans la main d'un homme qui est en délire cela le fait revenir a son bon sens », ou encore de petites médications pour l'insomnie : s'enduire les tempes avec « les ordures des oreilles d'un asne », boire du sirop de nénuphar ou « un peu d'eau de vie après soupé ».

L'approche psychologique n'est cependant pas tout à fait oubliée : « remarquez que dans la maladie hipocondriaque il faut guérir l'esprit par des discours ou par des stratagemes ».

Tandis que la théorie des humeurs et les thérapeutiques qu'elle avait inspirée sont progressivement abandonnées (tout particulièrement la saignée) et que le Traitement moral naît et se développe, le XIXème siècle est marqué par une étonnante inventivité :

- les bains de surprise et machines rotatoires dans le premier quart du siècle, traitements violents vite abandonnés,

- les "bains permanents" (de plusieurs jours, jusqu'à plusieurs mois en Allemagne) et la clinothérapie ou "alitement continu" en fin de siècle, deux méthodes visant à médicaliser les soins et transformer l'asile en hôpital.



Les premiers traitements spécifiques et efficaces
1917-1957

- La première maladie à bénéficier d'un traitement efficace serait aujourd'hui considérée non pas comme une maladie psychiatrique stricto sensu mais comme une pathologie neurologique à expression psychiatrique.
Il s'agit de la paralysie générale (dite " P.G. "), arachnitis chronique décrite au siècle précédent (1822) par Antoine-Laurent Bayle (1799-1858) et dont la nature syphilitique est révélée par Alfred Fournier (1832-1914) en 1879. Cette étiologie est définitivement établie par le Japonais Hideyo Noguchi (1876-1928) en 1913 avec la découverte du Treponema pallidum chez les " pégétiques ".
Ceux-ci représentent alors souvent le tiers des hommes dans les asiles d'aliénés, et souffrent de troubles associant idées délirantes de grandeur, euphorie, détérioration intellectuelle progressive et troubles neurologiques dits parétiques, notamment au niveau de la marche (d'où le nom de " paralysie générale ").
Jusqu'à la mise au point à Vienne en 1917 par Julius Wagner von Jauregg (1857-1940) de sa méthode d'impaludation ou malariathérapie (inoculation d'une forme bénigne de malaria ou paludisme, du latin palus, paludis, marais), le malade atteint de Progressiven Paralyse évoluait inéluctablement vers la mort. Cette immense découverte lui vaudra en 1927 le prix Nobel de médecine.

- La deuxième grande découverte est celle, entre 1932 et 1938, des méthodes dite de choc dans le traitement de la schizophrénie : en 1932, la cure insulinique (coma hypoglycémique provoqué par injection d'insuline) dite cure de Sakel, du nom de son inventeur l'Autrichien Manfred Sakel (1900-1957), qui restera jusqu'à la découverte des neuroleptiques en 1952 le traitement biologique le plus utilisé.

En 1934, la convulsivothérapie par injection intraveineuse d'huile camphrée, puis d'un dérivé synthétique, le Metrazol ou Cardiazol (choc au Cardiazol ou cardiazolthérapie) qui déclenche une crise d'épilepsie en quelques secondes, est inventée par le Hongrois Ladislas von Meduna (1896-1964) à partir d'une théorie qui s'avérera fausse, mais dont les résultats seront intéressants, notamment dans les dépressions.

En 1938, l'Italien Ugo Cerletti (1877-1963) invente l'électrochoc, convulsivothérapie électrique (déclenchement d'une crise d'épilepsie par une décharge électrique). Son compatriote Lucio Bini (1908-1964) construit le premier sismothère. Ce traitement, relativement simple à mettre en œuvre, dont les principaux inconvénients ont été réduits par l'association d'une anesthésie générale et la curarisation des patients, prend successivement le nom de sismothérapie, d'électroconvulsivothérapie (E.C.T.), d'électronarcose ou d'électrostimulation corticale (E.S.C.). Il est réputé avoir transformé radicalement l'ambiance des services de psychiatrie et le destin de nombreux malades réputés incurables. La méthode garde aujourd'hui pour principale indication la dépression majeure (mélancolie) résistante aux autres traitements et faisant courir un risque vital au patient.

- Le neurologue portugais Egas Moniz (1874-1955) est resté dans l'histoire comme l'inventeur en 1936 de la psychochirurgie, bien que les premières topectomies à visée curative aient été en 1888 le fait du Suisse Gottlieb Burckhardt (1836-1907). La méthode de traitement consistait en la destruction de certaines zones du cortex préfrontal (par injection d'alcool) ou la suppression de connections intracérébrales par section chirurgicale de fibres thalamofrontales, dénommées lobotomie, lobectomie, leucotomie. Moniz, également inventeur de l'angiographie cérébrale, fut récompensé de ses découvertes par le prix Nobel en 1949.

- La psychopharmacologie (et donc la psychiatrie biologique) naît avec la découverte en 1952 par les neuropsychiatres parisiens Jean Delay (1907-1987) et Pierre Deniker (1917-1998) des effets antipsychotiques de la Chlorpromazine, chef de file des neuroleptiques. Le traitement, d'un emploi bien plus aisé que les méthodes de choc, modifie plus encore que tout autre la vie des hôpitaux et celle des malades mentaux. Il renforce également la médicalisation des soins en psychiatrie. Sur le plan théorique, le fonctionnement synaptique remplace la perspective lésionnelle du début du XXème siècle (G. Lantéri-Laura).

En 1949, l'Australien John Cade (1912-1980) avait préconisé le carbonate de lithium dans la psychose maniaco-dépressive (aujourd'hui dénommée maladie ou trouble bipolaire). A partir de 1954, le Danois Mogens Schou (1918-2005) entreprend la mise au point du protocole de prescription. En 1963, l’Anglais Geoffroy Philip Hartigan découvre l'action prophylactique des sels de lithium dans la psychose maniaco-dépressive, une découverte partagée avec le Danois Poul Christian Baastrup. Les sels de lithium, chefs de file des thymorégulateurs (régulateurs de l'humeur aussi dénommés normothymiques), représentent le premier traitement préventif de troubles mentaux.

Enfin dans les années 1950 sont découverts les premiers antidépresseurs (Imipramine et Iproniazide en 1957), et les premiers tranquillisants (le Méprobamate en 1955, puis les premières benzodiazépines, le Chlordiazépoxyde commercialisé en 1960 et le Diazepam en 1963) et hypnotiques non barbituriques.


Les psychothérapies

Sigmund Freud (1856-1939), docteur en médecine, après s'être intéressé à la neurologie, à l'histologie et surtout à l'hypnose lors de son séjour dans le service du professeur Jean-Martin Charcot (1825-1893) à la Salpêtrière (Paris) et dans le service d'Hippolyte Bernheim à Nancy, élabore à partir de l'étude des névroses une nouvelle théorie de la vie psychique : les maladies sont l'expression des forces de l'inconscient. Les Études sur l'hystérie, publiées avec Josef Breuer en 1895, constituent l'acte de naissance de la psychanalyse. Freud propose une distinction entre névroses actuelles (névrose d'angoisse, neurasthénie et hypocondrie) et névroses de transfert (hystérie de conversion, névroses phobique et obsessionnelle), et invente les notions de fixation et de régression, ainsi que du refoulement (rejet hors de la conscience des pulsions interdites) et de la libido (énergie des instincts sexuels).

Après avoir appliqué les idées de Charcot sur l'hystérie traumatique (catharsis, abréaction, reviviscence du trauma avec l'affect qui lui est attaché), il abandonne l'hypnose et invente la technique des associations libres. La psychanalyse est née, nouvelle méthode de psychothérapie fondée sur l'exploration de l'inconscient, par l'analyse du transfert (relation affective du patient à la personne de son analyste) et des résistances, l'interprétation des rêves, etc.

L'introduction de la méthode en France et surtout dans les asiles est assez lente.

Parmi les pionniers de la psychanalyse en France, citons, parmi les praticiens :

- Angelo Hesnard 1886-1969, qui, avant la Grande Guerre, avait publié avec son maître le professeur Emmanuel Régis 1855-1918 le premier ouvrage sur la Psychoanalyse des névroses et des psychoses (1914). Mais c'est de 1900 que date la première publication en France sur la psychanalyse, par César Tournier, suivie par celle de Schönfeld et Provotelle en 1908.

- Ernest Dupré 1862-1921, médecin chef de la Clinique des Maladies Mentales et de l'Encéphale (Sainte-Anne, Paris) et Charles-Louis Trepsat.

- Georges Heuyer 1884-1977 qui, dès 1914, avait repris l'explication freudienne dans sa thèse sur les Enfants anormaux et délinquants juvéniles. Médecin chef intérimaire de la CMME (Hôpital Sainte-Anne) à la mort de Dupré en 1921, Heuyer ouvre les portes du service à Eugénie Sokolnicka 1884-1934, qui fut ainsi, bien que non médecin, la première psychanalyste à avoir accès à un service psychiatrique. Celle-ci quitte le service après la prise de fonction du professeur Henri Claude.

- Henri Claude 1869-1945 à son tour introduira à Sainte-Anne les psychanalystes -et docteurs en médecine- René Laforgue 1894-1962 (qui publie avec René Allendy 1889-1942 La psychanalyse et les névroses, préface de H. Claude et B.-J. Logre), Marc Schlumberger 1900-1977 et Georges Parcheminey 1888-1953.

- Parmi d'autres élèves d'Henri Claude, citons Mignard, Paul Guiraud 1882-1974, Eugène Minkowski 1885-1972, Charles Perrens, Joseph Capgras 1873-1950, Adrien Borel 1886-1966, le pédopsychiatre et romancier Gilbert Robin 1893-1967, Michel Cénac 1891-1965, etc.

- Dans les années 1920 encore, Laignel-Lavastine 1875-1953, le pédiatre et linguiste Édouard Pichon 1890-1940 et Paul Schiff 1891-1947.

- Citons enfin Maurice Dide 1873-1944 et Joseph Rogues de Fursac 1872-1942,...

Si l'application pratique de la psychanalyse, notamment dans le traitement de la psychose est limité, la théorie freudienne offre une compréhension irremplaçable du fonctionnement psychique normal et pathologique.

En France, Jacques Lacan 1901-1981 prône le retour à Freud et fait école.

Après une période dominée par la psychanalyse et les psychothérapies qui s'en inspirent, individuelles et de groupe (psychodrames, thérapies familiales) naissent d'autres modalités de traitement psychothérapique, telles que les thérapies cognitives et comportementales ou « TCC » (déconditionnement, désapprentissage de conduites inadaptées, de comportements pathologiques) et les thérapies systémiques (prenant en compte le système famille-thérapeute).

Tandis que notre pays, de culture gréco-latine et chrétienne, s'était successivement enrichi des expériences arabo-musulmanes et plus tard des apports des pays germaniques, il subit depuis quelques années l'influence des pays anglo-saxons, comme bien d'autres. Ce nouvel apport devra être assimilé, en évitant qu'il n'efface quelques siècles de développement de la science, de l'art psychiatrique en France.

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La profession infirmière en psychiatrie

Jusqu'au début du XIXème siècle, ce qui est devenu depuis le service public (par opposition aux maisons religieuses, où les soins sont assurés par les frères ou les sœurs, et aux maisons de santé privées, qui recrutent des domestiques) emploie un personnel laïc composé volontiers d'anciens malades guéris (de maladie physique, mais aussi parfois d'aliénation).

Dans les hôtels-Dieu d'Ancien Régime, les religieuses ont une fonction assez proche de celle des cadres de santé et des infirmiers d'aujourd'hui : direction des salles, administration des remèdes, distribution des aliments. Dans la Domus Dei Parisiensis, l'Hôtel-Dieu de Paris, les mères des salles établissent volontiers les certificats de sortie des malades, et sont constamment en conflit (d'attribution) avec les médecins. Elles sont secondées par les convalescents qui bénéficient ainsi du vivre et du couvert.

Dans les autres établissements, qui deviennent les asiles, ceux qui composent alors le " personnel auxiliaire ", " secondaire " ou " subalterne ", que l'on nomme selon les époques et les lieux gardiens, gens de service, employés ou infirmiers (qui s'occupent des infirmes, nom ancien des malades) sont recrutés dans les basses classes de la société : ils touchent des gages inférieurs à ceux du valet de ferme et sont considérés comme le " rebut de la domesticité ".

Asile de Vauclaire (Dordogne)
Rapport de mission spéciale
Docteur J. Raynier, Inspecteur des Services Administratifs,
15 janvier 1923

« Le personnel infirmier s'il comporte quelques éléments de bonne tenue et de bonne moralité ne renferme que de rares agents attachés à leur fonction et susceptibles d'être éduqués au point de vue médical. J'ai remarqué des débiles, des illettrés, des paresseux voire des ivrognes, des nomades d'asile que les difficultés de recrutement jointes au faible taux des salaires avait contraint l'administration d'engager assez souvent faute d'avoir l'embarras du choix.»

L'enquête faisait suite à diverses plaintes et au décès suspect de trois malades. L'un des témoins entendus est « un ancien malade de l'asile promu au rang de chef de quartier, buveur ». Pour 403 malades présents au 3 janvier, tous en placement d'office, il y a 21 infirmiers hommes et 20 femmes.

Généralement incultes, les infirmiers sont donc choisis autant que possible sur des critères moraux : les qualités requises sont l'humanité, la douceur, la sagesse, la vigilance, mais aussi la fermeté -envers les aliénés- et l'obéissance -vis-à-vis de leurs supérieurs. Ils sont sous l'autorité du gouverneur ou surveillant, plus tard dénommé infirmier-chef, ceux-ci étant sous les ordres de l'administration, puis du médecin-chef.

De nombreux établissements bénéficient des services d'infirmiers et de gardiens (nom qui n'est en rien péjoratif), dont la tâche est -au moins théoriquement- bien distincte :
« L'infirmier n'est qu'une des formes du gardien. Il soigne l'aliéné malade. Le gardien est quelque chose de plus que l'infirmier ordinaire : il a la garde de l'aliéné ; il a la commission de le garder, de le conserver, de le défendre, de le soigner, de le surveiller » (Docteur Bouchet, aliéniste, 1844).

Le port de l'uniforme est obligatoire, donnant une allure quasi militaire aux gardiens, dont le grade est marqué par des bandes et des galons jusque dans les années 1930, voire bien plus tard. Si la circulaire du Ministre de l'Intérieur en date du 19 juillet 1819 se doit encore d'ordonner que " les gardiens ne doivent plus être armés de bâtons, de nerfs de bœuf ni accompagnés de chiens ", on mesure en ce début de siècle le chemin restant à parcourir pour une réelle humanisation des soins et pour une professionnalisation des personnels.

Au XIXème siècle, les infirmiers sont nourris et logés à l'asile, et ne peuvent sortir sans autorisation spéciale. Leur logement est en général situé dans le quartier des malades, soit dans une chambre proche du dortoir, soit dans le dortoir lui-même. Ce que l'aliéniste Renaudin recommande en 1846 : " nous n'avons vu nous-même que de très grands avantages à faire coucher les gardiens et gardiennes dans les dortoirs-même occupés par les aliénés ".

Le Règlement de l'Asile Sainte-Anne (Paris) précise en 1868 :

Art. 61 : Le service de surveillance est continu, et ne peut, en aucune circonstance, être interrompu ni le jour ni la nuit. En conséquence, les gardiens et les gardiennes habitent les divisions le jour et la nuit ; ils ne peuvent les quitter le jour, même aux heures des repas qu'en assurant la présence de huit gardiens ou gardiennes par division.

Art. 110 : Les employés qui habitent l'établissement ne pourront y entrer ou en sortir avant ou après les heures fixées par l'art. précédent sans une autorisation écrite du Directeur. (N.B. : 5h. ou 6h. selon la saison et 23h.)

Art. 119 : Les employés de tous grades ne peuvent sortir dans le jour et ceux qui sont logés dans l'établissement ne peuvent découcher qu'avec l'autorisation du Directeur.

A l'asile de Maison-Blanche, le délogement devient obligatoire à partir de 1911.

Le célibat est une obligation réglementaire, et reste fort longtemps une recommandation. Du fait des conditions de vie des infirmiers et infirmières, le mariage implique un changement professionnel dans la plupart des cas.

La médiocrité du recrutement, le faible niveau des gages, les contraintes et le caractère souvent ingrat d'une fonction exercée dans un climat de violence et d'autoritarisme conduit le corps des gardiens et infirmiers à une grande instabilité.
À la fin du XIXème siècle se créent des associations professionnelles, puis des syndicats dont les revendications premières concernent le temps de travail, les congés, la rémunération et le système de retraite.

Le service permanent ou continu reste la règle jusqu'en 1880, où commence à être instaurée la journée de 12 heures (mise en place à Maison-Blanche en 1907 seulement). Un jour de repos hebdomadaire est accordé à partir de 1906 dans quelques asiles. Le personnel de Maison-Blanche bénéficie alors d'une journée libre tous les quinze jours et de huit jours de congés annuels.

L'emploi du personnel féminin dans les services d'aliénés

L'affectation éventuelle d'infirmières dans les services d'hommes n'est pas, comme on a pu le croire, une tolérance née de la Guerre de 1914-1918 où les infirmiers, mobilisés, avaient été couramment remplacés par leurs collègues femmes : c'est bien trois mois avant le début de la Grande Guerre que l'autorisation en avait été donnée par décret.

Le 16 mai 1914, le ministre de l'Intérieur faisait en effet parvenir à tous les préfets la circulaire suivante :

« J'ai l'honneur de porter à votre connaissance qu'un décret rendu en Conseil d'Etat le 12 mai 1914 a supprimé le paragraphe 1er de l'article 34 de l'ordonnance du 18 décembre 1839, ainsi conçu :

« Les établissements, publics ou privés, consacrés aux aliénés du sexe masculin ne pourront employer que des hommes pour le service personnel des aliénés. »

En conséquence, l'emploi des infirmières est aujourd'hui permis dans les quartiers d'asiles publics ou privés affectés aux malades du sexe masculin et je vous prie de vouloir bien en informer les directeurs de ces établissements.
»

On remarquera que ce décret (signé L. Malvy, ministre de l'Intérieur et R. Poincaré) ne supprime que le paragraphe 1er de l'article 34.
Le second paragraphe porte que « des femmes seules seront chargées du service personnel des aliénées, dans les établissements destinés aux individus du sexe féminin. »

En 1919 est mise en place dans quelques asiles (dont celui de Maison-Blanche) la journée de 8 heures sur six jours. Mais au Bon Sauveur de Caen, en avril 1936, les gardiens n'ont encore que 2 heures de liberté par jour avec permission de sortir en ville, et le repos hebdomadaire est la permission de sortir 12 heures de l'établissement.

En 1937, la durée hebdomadaire passe de 48 à 45 heures. Elle repassera de 1940 à 1946 à 48 heures.

La fin du "cadre unique", avec la création de postes d'aides-soignants et d'agents des services hospitaliers (A.S.H.), la mise en place de la sectorisation et la multiplication des structures alternatives et des prises en charge ambulatoires, et la formidable ouverture de l'hôpital sur la cité bouleversent les conditions d'exercice et la relation soignante.

 

LA FORMATION

Tandis que s'améliorent les conditions de travail, les premières écoles d'infirmiers ouvrent sous la Troisième République : à la Salpêtrière et à Bicêtre en 1878 (écoles municipales), à Sainte-Anne (Paris) en 1882, Montpellier (Hérault) en 1899, Bron (Rhône) en 1902, Bassens (Gironde) en 1903, Pau (Pyrénées-Atlantiques) en 1904.

La nécessité de créer des écoles pour le personnel subalterne avait été suggérée par Scipion Pinel dès 1836. Quarante ans après, la première réalisation se fait sous l'impulsion de Désiré-Magloire Bourneville, auteur du Manuel pratique de la garde-malade et de l'infirmière : l'élève suit sur un an des cours d'anatomie, de physiologie, d'hygiène, d'administration et de pharmacie, et apprend à faire les pansements. Les études sont sanctionnées par un certificat d'aptitude professionnelle.

Une réforme du programme et des examens est envisagée en 1902, pour permettre d'éviter l'élimination d'« agents excellents mais n'ayant pas une instruction primaire suffisante ». Dans le même esprit, les examens écrits qui handicapent les illettrés sont complétés en 1907 d'un examen oral et d'une épreuve pratique.

Le département de la Seine crée ensuite une école par asile, où sont dispensés des cours sur trois ans. Un jury unique siège successivement dans chacun des six asiles, et décerne le Certificat d'aptitude des Ecoles départementales d'infirmiers et infirmières et des prix : une somme d'argent en livret de caisse d'épargne pour les deux premiers, des livrets et médailles pour les plus méritants.

Mais les échecs sont nombreux : les infirmiers ne peuvent suivre les cours qu'après une dure journée de travail, et les cours pratiques sont mal organisés.

Dans divers asiles s'organise un enseignement libre dispensé généralement par les médecins (voir sur ce site les extraits du cours rédigé par le docteur Ducosté, à Bassens en 1908) et parfois des directeurs pour les questions administratives.

A partir de 1913, il y a obligation de présenter le certificat d'études primaires pour être embauché, ou de passer un examen probatoire de même niveau. Un certificat de moralité, attestant des bonnes vie et mœurs du postulant, complète le dossier.

Des textes à la pratique, il y a toujours un certain écart, comme en témoigne une déclaration du directeur de l'asile de Charenton en 1926 :
« L'admission de nos agents, cultivateurs le plus souvent, ne s'accompagne d'aucune épreuve permettant d'apprécier leur valeur technique et morale, mais se borne en réalité à un simple examen de leur état physique et à la constatation d'une instruction généralement rudimentaire ».

Jusqu'ici, le niveau de compétence technique n'a qu'une valeur très relative, bien moindre que les qualités morales. Le développement des soins, hydrothérapie, clinothérapie, et surtout dans les années 1920 et 1930 malariathérapie et thérapies de choc (cure de Sakel ou coma insulinique, cardiazolthérapie puis électrochocs) va nécessiter de relever le niveau de connaissance théorique et de compétence pratique : cette évolution des thérapeutiques génère une spécialisation des médecins et de leurs "auxiliaires".

Première mesure de reconnaissance de la valeur des diplômes départementaux, qui sera suivie de plusieurs autres, le décret du 27 juin 1922 (article 5, dispositions transitoires) permet de conférer aux agents diplômés des Ecoles départementales d'infirmières, le Brevet de capacité professionnelle (Diplôme d'État).

Huit ans plus tard, le décret du 15 avril 1930 accorde le Diplôme d'État (national) aux agents ayant obtenu le diplôme des écoles départementales jusqu'à la fin de l'année scolaire 1927-1928 (pour le Département de la Seine, les conditions d'attribution de l'équivalence ont été précisées par arrêté préfectoral en date du 27 février 1929).


Cette même année 1930, par décret du 26 mai, est introduite la dénomination d'infirmier psychiatrique (notons que les « asiles d'aliénés » ne sont dénommés « hôpitaux psychiatriques » qu'en 1937) et réglementée l'obtention du diplôme.

A la suite du décret du 18 février 1938 sur le Diplôme d'État d'infirmier (dit diplôme unique), on délivre des autorisations d'exercer aux non-diplômés d'Etat justifiant d'une certaine ancienneté. Mais l'autorisation d'exercer à titre définitif n'est valable que dans les hôpitaux psychiatriques, d'où la différenciation entre les « D.E. » et les autres infirmiers.

Les diplômes locaux sont de nouveau validés en 1948 et 1949. Ces diplômes d'« H.P. » ne sont décernés que pour l'exercice dans ces mêmes «H.P.», et certains de ces diplômes uniquement dans l'hôpital où la scolarité a été effectuée. Plus tard, deux arrêtés ministériels (28 juillet 1955 et 4 octobre 1958) décident d'imposer un programme national identique pour toutes les écoles sanctionné par un diplôme à valeur nationale.

L'arrêté du 12 mai 1969 modifiant l'appellation d'infirmiers psychiatriques qui deviennent infirmiers de secteur psychiatrique (I.S.P.) ouvre à une pratique nouvelle, "hors les murs" de l'hôpital, soins à domicile, dans les "dispensaires d'hygiène mentale" et les structures alternatives. L'arrêté du 16 février 1973 porte la durée de la formation des I.S.P. à 2 ans et 4 mois (1580 heures d’enseignement théorique, et des stages à l’hôpital général et en extra-hospitalier). Un autre arrêté, en date du 26 avril 1979, augmentera encore ce temps de 5 mois : 3 ans de formation (33 mois plus les congés d'été) sont nécessaires pour être autorisé à passer le diplôme.

Un certificat de cadre infirmier de secteur psychiatrique est créé par arrêté du 22 juillet 1976.

Cet arrêté avait été précédé par ceux des 6 mai 1970 et 19 février 1971 sur le certificat de moniteur, dont les titulaires ont, en vertu de l'article 12 de l'arrêté de 1976, les mêmes droits que les nouveaux cadres.

Plus récemment, le décret n°92-264 du 23 mars 1992 unifie les deux diplômes (secteur psychiatrique et soins généraux), et crée le Diplôme d'Etat. Réglementation européenne oblige, la possession de ce diplôme est devenu condition nécessaire et suffisante pour exercer la profession infirmière, quels que soient le pays -européen-, l'hôpital, le service et la spécialité.

Un arrêté ministériel d'octobre 1994 avait décidé d'octroyer le diplôme d'état à tout infirmier de secteur psychiatrique qui en ferait la demande. Suite aux recours de la part d'infirmiers en soins généraux, la mesure est suspendue l'année suivante, puis annulée par le Conseil d'Etat le 30 décembre 1996. Aujourd'hui, les actes professionnels et l'exercice de la profession d'infirmier sont régis par le décret n°2002-19 du 11 février 2002 (dont plusieurs articles ont été abrogés au 8 août 2004), dit décret de compétence.

D'autre part, le décret n°2001-1375 du 31 décembre 2001 substitue aux termes séculaires de surveillant et de surveillant chef ceux de cadre de santé et cadre supérieur de santé.

Le décret n°2010-1123 du 23 septembre 2010 (J.O. du 26) attribue le grade de licence aux titulaires du diplôme d'infirmier obtenu depuis septembre 2009, conformément à la réforme « L.M.D. » (Licence Master Doctorat).

D'autres décrets parus dans le J.O. du 30 septembre 2010 fixent les conditions du passage des infirmiers en catégorie A, et de leur avancement.


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Michel Caire, 2014
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